노인장기요양보험법 시행규칙

노인장기요양보험법 시행규칙 [시행 2025. 12. 12.] [보건복지부령 제1138호, 2025. 12. 12., 일부개정] 보건복지부 (요양보험제도과 - 장기요양기본계획, 장기요양등급판정, 장기요양보험료 등), 044-202-3493, 3505 보건복지부 (요양보험운영과 - 시설급여 제공 장기요양기관 지정, 휴ㆍ폐업 등), 044-202-3523, 3518 보건복지부 (요양보험운영과 - 재가급여 제공 장기요양기관 지정, 휴ㆍ폐업 등, 장기요양기관 지정갱신제 등), 044-202-3523, 3515 보건복지부 (요양보험운영과 - 장기요양요원지원센터 확충, 운영, 장기요양요원 처우개선 등), 044-202-3514, 3521

제1조(목적) 이 규칙은 「노인장기요양보험법」 및 같은 법 시행령에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제1조의2(외국인의 장기요양보험가입 제외절차 등) ① 「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다) 제7조제4항에 따라 장기요양보험가입 제외를 신청하려는 외국인은 별지 제1호서식의 외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서를 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 제출하여야 한다. ② 제1항에 따른 신청을 받은 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 외국인등록사실증명을 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하거나 확인이 불가능한 경우에는 외국인등록증 등 관련 서류를 첨부하도록 하여야 한다. <개정 2010. 9. 1.> ③ 제1항에 따라 신청한 외국인은 그 신청일에 장기요양보험가입자에서 제외되는 것으로 한다. 다만, 「국민건강보험법」에 따른 직장가입자 자격취득 신고일부터 14일 이내에 신청한 경우에는 그 자격취득일에 제외되는 것으로 한다. [본조신설 2009. 7. 1.]

제2조(장기요양인정 신청 및 의사소견서 제출) ① 법 제13조제1항에 따라 장기요양인정을 신청하려는 자(이하 “신청인”이라 한다)는 별지 제1호의2서식의 장기요양인정신청서에 별지 제2호서식에 따른 의사 또는 한의사의 소견서를 첨부하여 제출하여야 한다. <개정 2009. 7. 1.> ② 제1항에도 불구하고 신청인은 법 제13조제1항 단서에 따라 의사 또는 한의사의 소견서(이하 “의사소견서”라 한다)를 공단이 법 제15조제1항에 따라 장기요양등급판정위원회에 자료를 제출하기 전까지 제출할 수 있다. 다만, 신청인이 65세 미만인 자로서 신청시에 의사소견서를 제출하지 아니하는 경우에는 「노인장기요양보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제2조에 따른 노인성 질병(이하 “노인성 질병”이라 한다)을 확인할 수 있는 진단서 등의 증명서류를 장기요양인정신청서에 첨부하여야 한다. <개정 2009. 7. 1.> ③ 제1항과 제2항에 따른 신청서를 제출받은 공단은 신청인이 신청자격을 갖추었는지를 확인하고, 법 제14조제1항에 따라 조사를 한 후 신청인이 신청시에 의사소견서를 첨부하지 아니한 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 필요한 조치를 하여야 한다. <개정 2008. 6. 11.> 1. 영 제6조 각 호의 어느 하나에 해당하는 자 : 의사소견서를 제출하지 아니하여도 됨을 신청인에게 통보하여야 한다. 2. 제1호에 해당하지 아니하는 자 가. 최초로 장기요양인정을 신청하는 자나 법 제20조에 따라 장기요양인정의 갱신신청을 하는 자 : 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서를 신청인에게 발부하여야 한다. 나. 가목에 해당하지 아니하는 자 : 의사소견서 발급비용을 전액 본인이 부담하여야 함을 통보하여야 한다. ④ 제3항제2호가목에 따라 의사소견서 발급의뢰서를 받은 자는 그 발급의뢰서를 의료기관(「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소를 포함한다. 이하 같다)에 제출하고, 의사소견서를 의료기관으로부터 발급받아 공단에 제출하여야 한다.

제3조(의사소견서 제출 제외자) 영 제6조제1호에 따라 공단의 조사 결과 영 제7조제1항에 따른 장기요양 1등급 또는 장기요양 2등급을 받을 것으로 예상되는 자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 거동불편자에 해당하는 자는 의사소견서를 제출하지 아니할 수 있다. <개정 2008. 3. 3., 2008. 6. 11., 2010. 3. 19.>

제4조(의사소견서 발급비용 등) ① 법 제13조제3항에 따른 의사소견서의 발급비용은 의료기관의 종류에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2017. 12. 28.> ② 신청인이 제2조제4항에 따라 발급의뢰서를 통하여 의사소견서를 발급받는 경우 그 발급비용은 다음 각 호와 같이 부담한다. <개정 2008. 3. 3., 2008. 6. 11., 2010. 3. 19., 2015. 12. 31.> 1. 65세 이상의 노인이나 65세 미만의 자로서 노인성 질병을 가진 자 : 100분의 20은 본인이, 100분의 80은 공단이 부담한다. 2. 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람: 지방자치단체가 부담한다. 3. 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 국가와 지방자치단체가 각각 부담한다. 4. 소득ㆍ재산 등이 보건복지부장관이 고시하는 일정 금액 이하인 자와 제34조에 따른 생계곤란자 : 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 공단이 부담한다. ③ 신청인이 제2조제4항의 절차에 의하지 아니하고 의사소견서를 발급받은 경우 그 발급비용은 전액 본인이 부담한다. 다만, 신청인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2항 각 호에 따라 본인이 부담하는 금액을 제외한 나머지 금액을 공단에 청구할 수 있다. 1. 장기요양급여를 받을 자(이하 “수급자”라 한다)로 결정되거나 장기요양등급이 변경된 경우 2. 최초로 장기요양인정을 신청하거나 법 제20조에 따라 장기요양인정의 갱신을 신청한 경우 ④ 제2조제4항에 따라 의사소견서를 발급한 자는 제1항의 의사소견서 발급비용 중 본인 부담 비용을 제외한 나머지 비용을 별지 제4호서식의 의사소견서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구하여야 하며, 공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급하여야 한다. <개정 2008. 6. 11.>

제5조(장기요양인정 신청의 조사) 법 제14조에 따라 장기요양인정 신청내용을 조사하는 공단의 직원은 별지 제5호서식의 장기요양인정조사표에 따라 조사결과서를 작성하여야 한다.

제6조(장기요양인정서 및 개인별장기요양이용계획서) ① 법 제17조제1항제3호에서 “그 밖에 장기요양급여에 관한 사항으로서 보건복지부령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 사항을 말한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2017. 6. 2.> 1. 장기요양인정의 유효기간 2. 법 제15조제1항에 따른 장기요양등급판정위원회(이하 “등급판정위원회”라 한다)의 의견 3. 법 제27조의2에 따른 특별현금급여수급계좌의 이용에 관한 사항 ② 법 제17조제1항에 따른 장기요양인정서(이하 “장기요양인정서”라 한다)는 별지 제6호서식에 따르고, 같은 조 제3항에 따른 개인별장기요양이용계획서(이하 “개인별장기요양이용계획서”라 한다)는 별지 제7호서식에 따른다. <개정 2019. 6. 12., 2021. 6. 30.> ③ 공단은 개인별장기요양이용계획서를 작성할 때에는 다음 각 호의 사항을 고려해야 한다. <신설 2019. 6. 12., 2021. 6. 30.> 1. 수급자의 심신 기능상태 2. 수급자와 그 가족의 욕구 및 선택 3. 수급자의 생활환경 및 자립적 일상생활 수행 ④ 공단은 제3항 각 호의 사항이 변경되어 개인별장기요양이용계획서의 변경이 필요한 경우에는 이를 반영하여 재작성할 수 있다. <신설 2019. 6. 12., 2021. 6. 30.> [제목개정 2021. 6. 30.]

제7조(장기요양인정의 유효기간 산정방법) 법 제19조제2항에 따라 장기요양인정의 유효기간은 장기요양인정서가 수급자에게 도달한 날부터 산정한다. 다만, 법 제27조제2항에 해당하는 수급자의 경우에는 장기요양인정신청서 제출일부터 산정한다.

제8조(장기요양인정 갱신절차) ① 법 제20조제1항에 따라 장기요양인정의 갱신을 신청하려는 수급자는 장기요양인정의 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 별지 제1호의2서식의 장기요양인정 갱신신청서에 의사소견서를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. ② 제1항에도 불구하고 공단이 법 제48조제2항 각 호의 업무 수행 과정에서 해당 수급자의 갱신 의사를 확인한 경우에는 장기요양인정의 갱신을 신청한 것으로 본다. 이 경우 수급자는 의사소견서를 공단에 제출하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에 따라 장기요양인정의 갱신을 신청한 수급자가 장기요양인정의 갱신 횟수, 갱신 신청 당시의 장기요양등급, 치매 또는 뇌혈관성 질환 등의 질병 보유 여부 등을 고려할 때 심신상태가 일시에 호전되기 어렵다고 판단되는 경우로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준을 충족하는 때에는 법 제20조제3항에 따라 준용되는 법 제14조에 따른 조사를 한 것으로 본다. 다만, 수급자가 해당 조사를 할 것을 요청하는 경우에는 그러하지 아니하다. [전문개정 2016. 11. 7.]

제9조(장기요양등급 등의 변경절차) 법 제21조제1항에 따라 장기요양등급, 장기요양급여의 종류 또는 내용의 변경(장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하는 경우는 제외한다)을 신청하려는 자는 별지 제1호의2서식의 변경신청서를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 장기요양등급의 변경을 신청하려는 때에는 의사소견서를 첨부하여 제출하여야 한다. <개정 2008. 6. 11., 2009. 7. 1., 2010. 2. 24.>

제10조(장기요양인정 신청 등에 대한 대리) 법 제22조에 따라 장기요양급여를 받으려는 사람 또는 수급자를 대리하여 장기요양인정 신청 등을 하려는 사람은 다음 각 호의 구분에 따라 대리인임을 증명하는 신분증 및 서류를 제시하거나 제출해야 한다. <개정 2014. 2. 14., 2019. 10. 24.> 1. 본인의 가족이나 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 2. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 3. 치매안심센터의 장(장기요양급여를 받으려는 사람 또는 수급자가 「치매관리법」 제2조제2호에 따른 치매환자인 경우로 한정한다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 [전문개정 2008. 6. 11.]

제10조의2(정보통신망을 이용한 장기요양인정 등의 신청) ① 다음 각 호의 신청은 정보통신망(노인장기요양인정 신청 등의 업무를 수행하기 위하여 공단이 관리ㆍ운영하는 정보통신망을 말한다. 이하 이 조에서 같다)을 이용하여 할 수 있다. 이 경우 신청에 관한 내용이 해당 정보통신망에 입력된 때에 공단에 도달된 것으로 본다. 1. 법 제13조제1항에 따른 장기요양인정의 신청 2. 법 제20조제1항에 따른 장기요양인정의 갱신신청 3. 법 제21조제1항에 따른 장기요양등급 등의 변경신청 4. 법 제22조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 장기요양인정 신청 등에 대한 대리신청 ② 제1항에 따른 신청을 할 때 본인 등의 신분 확인이나 관련 서류의 제출은 다음 각 호의 방법으로 할 수 있다. 1. 본인 또는 대리인의 신분 확인: 「전자서명법」 제2조제6호에 따른 인증서(서명자의 실지명의를 확인할 수 있는 것으로 한정한다) 또는 「전자정부법」 제2조제9호에 따른 행정전자서명 2. 제1항 각 호의 신청에 필요한 서류의 제출: 정보통신망을 이용한 방법으로 제출 [본조신설 2025. 2. 28.]

제11조(단기보호 급여기간) ① 법 제23조제1항제1호마목에 따른 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간은 월 9일 이내로 한다. 다만, 가족의 여행, 병원치료 등의 사유로 수급자를 돌볼 가족이 없는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사유에 해당하는 경우에는 1회 9일 이내의 범위에서 연간 4회까지 연장할 수 있다. <개정 2009. 7. 1., 2010. 2. 24., 2010. 3. 19., 2016. 11. 7., 2018. 4. 27.> ② 제1항에도 불구하고 2017년 12월 31일 이전에 지정을 받은 장기요양기관 또는 설치 신고를 한 재가장기요양기관에서 단기보호 급여를 받는 경우에는 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간을 월 15일 이내로 한다. 다만, 제1항 단서의 사유에 해당하는 경우에는 1회 15일 이내의 범위에서 연간 2회까지 그 기간을 연장할 수 있다. <신설 2018. 4. 27.> [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제11조는 제23조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제11조의2(교육기관 지정기준 및 절차 등) ① 영 제11조제1항제3호나목에 따른 방문간호 간호조무사 교육기관으로 지정받으려는 자는 별지 제9호의2서식의 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출하여야 한다. <개정 2010. 3. 19.> 1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 기재된 서류 2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서 3. 교육계획서 및 교과과정표 4. 당해 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 및 장비현황 ② 영 제11조제2항에 따라 방문간호 간호조무사 교육기관으로 지정 받을 수 있는 기관은 간호학과가 있는 대학, 산업대학 또는 전문대학으로서 보건복지부장관이 고시하는 기준에 적합하여야 한다. <개정 2010. 3. 19.> ③ 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정신청을 받은 경우 제2항에 따른 지정기준에 적합하면 별지 제9호의3서식의 지정서를 발급하여야 한다. <개정 2010. 3. 19.> ④ 제1항에 따른 방문간호 간호조무사 교육기관의 세부적인 지정절차, 교육과목 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 3. 19.> [본조신설 2010. 2. 24.]

제11조의3(보수교육의 면제 대상 및 교육비용 등) ① 「노인복지법」 제39조의2제2항에 따른 요양보호사 자격시험에 합격한 지 2년이 지나지 않은 사람에 대해서는 영 제11조의2제1항에 따른 보수교육(이하 “보수교육”이라 한다)을 면제한다. ② 보수교육의 교육비용은 공단이 보건복지부장관과 협의하여 실비의 범위에서 정한다. ③ 장기요양기관의 장은 해당 장기요양기관에 소속되어 근무하는 요양보호사가 보수교육을 받을 수 있도록 공단에 협조해야 한다. [본조신설 2023. 9. 25.]

제11조의4(보수교육의 실시) ① 공단은 다음 각 호의 기관 또는 단체로 하여금 보수교육을 실시하게 할 수 있다. 1. 「한국보건복지인재원법」에 따른 한국보건복지인재원 2. 다음 각 목의 기관 또는 단체 중 공단이 지정하는 기관 또는 단체 가. 법 제47조의2제1항에 따른 장기요양요원지원센터 나. 「노인복지법」 제39조의3제1항에 따른 요양보호사교육기관 다. 그 밖에 보수교육에 상응하는 교육 실적이 있다고 보건복지부장관이 인정하는 기관 또는 단체 ② 보수교육실시기관의 장은 보수교육을 이수한 사람에게 별지 제9호의4서식의 요양보호사 보수교육 이수증을 발급해야 한다. ③ 보수교육실시기관의 장은 보수교육 대상자 명단과 대상자의 보수교육 이수 여부에 관한 서류를 3년간 보관해야 한다. ④ 보수교육실시기관의 장은 매년 12월 31일까지 다음 연도의 보수교육 계획서를 공단에 제출하고, 매년 1월 31일까지 전년도의 보수교육실적 보고서를 공단에 제출해야 한다. ⑤ 공단은 매년 2월 말일까지 전년도 보수교육의 실시 결과를 보건복지부장관에게 보고해야 한다. ⑥ 보수교육의 내용, 실시 방법 및 보수교육실시기관의 지정 등에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정한다. [본조신설 2023. 9. 25.]

제12조(장기요양급여 제공기준의 일반원칙) ① 장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다. ② 제1항에 따른 적정한 급여제공을 위한 세부기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <신설 2015. 12. 31.> ③ 장기요양기관이 본인부담금을 수급자에게 청구하는 경우에는 법령에 따라 인정되는 비용 외에 입소보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 안 된다. <개정 2015. 12. 31., 2019. 6. 12.> [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제12조는 제24조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제13조 삭제 <2019. 6. 12.>

제14조(장기요양급여의 범위 등) ① 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여의 범위에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 다음 각 호와 같다. <개정 2010. 3. 19.> 1. 식사재료비 2. 상급침실 이용에 따른 추가비용: 노인요양시설 또는 노인요양공동생활가정에서 본인이 원하여 1인실 또는 2인실을 이용하는 경우 장기요양에 소요된 총 비용에서 제1호ㆍ제3호 및 제4호의 비용과 장기요양급여비용을 제외한 금액 3. 이ㆍ미용비 4. 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지부장관이 정하여 고시한 비용 ② 삭제 <2019. 6. 12.> [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제14조는 제26조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제15조(수급자에 대한 안내) 장기요양기관은 운영규정의 개요, 종사자 근무체계, 제공하는 장기요양급여의 종류, 비급여대상, 항목별 비용 및 제38조제2항에 따른 평가결과, 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요 사항을 수급자가 잘 볼 수 있는 곳에 게시하여야 한다. <개정 2015. 12. 31.> [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제15조는 제27조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제16조(장기요양급여 계약 등) ① 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 다음 각 호의 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서(이하 “계약서”로 한다)로 체결해야 한다. 이 경우 장기요양기관은 계약서를 2부 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 발급하고 1부는 장기요양기관이 보관해야 하며, 계약을 변경하려는 경우에도 또한 같다. <개정 2019. 6. 12.> 1. 계약 당사자 2. 계약기간 3. 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등 4. 비급여대상 및 항목별 비용 ② 장기요양기관은 제1항에 따른 계약을 체결할 때에는 장기요양급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 개인별장기요양이용계획서, 본인부담금 감경여부 등을 확인해야 한다. <신설 2019. 6. 12., 2021. 6. 30.> ③ 장기요양기관은 제1항에 따른 계약을 체결할 때에는 수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함한다) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 한다. <개정 2019. 6. 12.> ④ 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식의 장기요양급여 계약통보서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보해야 한다. <개정 2010. 2. 24., 2013. 6. 10., 2015. 12. 31., 2019. 6. 12.> ⑤ 제1항에도 불구하고 「의료급여법」에 따른 수급권자는 별지 제10호서식의 입소ㆍ이용신청서를 작성하여 주소지를 관할하는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청해야 한다. <신설 2019. 6. 12.> ⑥ 제5항에 따른 신청을 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제10호의2서식의 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지해야 한다. 이 경우 관할하는 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(자치구의 구를 말한다. 이하 같다)에 장기요양기관이 부족하면 다른 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구와 협의하여 수급자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 해야 한다. <신설 2019. 6. 12.> [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제16조는 제28조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제17조(장기요양급여 중복수급 금지) ① 수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없다. 다만, 가족요양비 수급자 중 기타재가급여를 받는 경우에는 그러하지 아니하다. ② 수급자는 동일한 시간에 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 또는 단기보호 급여를 2가지 이상 받을 수 없다. 다만, 방문목욕과 방문간호, 방문요양과 방문간호는 수급자의 원활한 급여 이용을 위하여 부득이한 경우 동일한 시간에도 불구하고 각각의 급여를 받을 수 있다. <개정 2010. 2. 24., 2011. 2. 22.> [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제17조는 제29조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제18조(장기요양급여의 기록 등) 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공하여야 한다. 이 경우 제공주기와 방법 등 정보제공의 구체적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2014. 6. 30., 2015. 12. 31.> [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제18조는 제37조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제19조(기타재가급여 제공기준 등) ① 장기요양기관은 영 제9조에 따라 수급자의 일상생활ㆍ신체활동 지원 및 인지기능의 유지ㆍ향상에 필요한 용구로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 것(이하 “복지용구”라 한다)을 제공하는 경우에는 품목별 사용 가능 햇수 등을 고려하여 구입 및 대여방식으로 제공하여야 한다. <개정 2010. 3. 19., 2015. 12. 31., 2016. 11. 7., 2019. 9. 27.> ② 복지용구의 품목별 급여대상의 범위, 급여결정방법, 세부적인 제공기준 및 절차 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 3. 19., 2015. 12. 31.> [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제19조는 제39조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제19조의2(통합재가서비스 제공기관의 인력, 시설 및 운영 기준 등) ① 법 제23조제3항에 따라 통합재가서비스를 제공하는 장기요양기관(이하 “통합재가서비스 제공기관”이라 한다)은 다음 각 호의 구분에 따라 통합재가서비스를 제공할 수 있다. 1. 가정방문형 통합재가서비스 제공기관: 법 제23조제1항제1호가목 및 다목에 따른 방문요양과 방문간호를 함께 제공 2. 주야간보호형 통합재가서비스 제공기관: 법 제23조제1항제1호가목 및 라목에 따른 방문요양과 주ㆍ야간보호를 함께 제공 ② 법 제23조제4항에 따라 통합재가서비스 제공기관이 준수해야 하는 인력, 시설 및 운영 기준은 별표 1과 같다. [본조신설 2025. 2. 28.]

제20조(가족요양비 지급절차 등) ① 장기요양인정을 신청하는 자 중에서 법 제24조제1항에 따른 가족요양비를 지급받으려는 자는 별지 제17호서식의 가족요양비 지급신청서를 공단이 법 제15조제1항에 따라 등급판정위원회에 자료를 제출하기 전까지 공단에 제출해야 한다. 이 경우 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 해당 증명서류를 첨부하여 제출해야 한다. <개정 2010. 12. 30., 2022. 3. 30.> 1. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험성이 있는 사람 : 진단서 등 이를 증명할 수 있는 서류 2. 삭제 <2022. 3. 30.> 3. 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자: 진단서 등 이를 증명할 수 있는 서류 ② 법 제21조제1항에 따라 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 지급받으려는 수급자는 별지 제17호서식의 가족요양비 지급신청서에 제1항 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 신청하여야 한다. <개정 2009. 7. 1.> ③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우만 해당된다)을 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하거나 확인이 불가능한 경우에는 이를 첨부하도록 하여야 한다. <신설 2009. 7. 1., 2010. 9. 1.> ④ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 공단은 그 요건을 확인하고 등급판정위원회의 심의(제1항제1호 및 제3호의 경우에만 해당된다)를 거쳐 가족요양비 수급대상자로 결정한 경우에는 장기요양인정서의 장기요양급여 종류를 가족요양비로 기재하여 수급자에게 통보하여야 한다. <개정 2009. 7. 1.> ⑤ 가족요양비를 지급받는 수급자는 법 제24조제1항에 따른 가족요양비 지급요건에 해당되지 아니하게 된 경우에는 그 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제1호의2서식에 따른 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2009. 7. 1., 2013. 6. 10.> ⑥ 공단은 해당 수급자에게 월 단위로 가족요양비를 지급하여야 한다. 다만, 월 중에 가족요양비지급 및 소멸 사유가 발생한 경우에는 일수에 비례하여 지급한다. <개정 2009. 7. 1., 2019. 9. 27.> [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제20조는 제40조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제21조(장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있는 경우의 신청 등) ① 법 제27조제2항에 따라 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자는 별지 제18호서식에 따른 신청서를 공단에 제출하여야 한다. ② 제1항에 따른 신청을 받은 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등본을 확인하여야 한다. 다만, 신청을 한 자가 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그로 하여금 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다. <개정 2010. 9. 1.> ③ 제1항에 따른 신청을 받은 공단은 그 요건을 확인하여 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있도록 결정하면 해당 수급자에게 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서의 유효기간을 변경 기재하여 통보해야 한다. <개정 2021. 6. 30.> ④ 장기요양기관은 제3항에 따라 통보받은 수급자에 대하여 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 적용하여야 한다. [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제21조는 제42조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제21조의2(장기요양급여 제공 계획서 제출 절차 등) ① 법 제27조제4항에 따른 장기요양급여 제공 계획서는 별지 제11호의3서식 및 별지 제11호의4서식에 따른다. ② 장기요양기관은 법 제27조제4항에 따라 장기요양급여 제공 계획서를 공단에 통보하는 경우에는 전자문서 교환방식을 이용해야 한다. [본조신설 2019. 6. 12.] [종전 제21조의2는 제21조의3으로 이동 <2019. 6. 12.>]

제21조의3(특별현금급여수급계좌 입금 신청서) 영 제13조의2제1항에 따른 특별현금급여수급계좌 입금 신청서는 별지 제18호의2서식에 따른다. [본조신설 2017. 6. 2.] [제21조의2에서 이동 <2019. 6. 12.>]

제22조(장기요양급여의 월 한도액) ① 법 제28조제1항에 따라 재가급여(복지용구는 제외한다)의 월 한도액은 영 제16조제3호에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 등급별로 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 2. 24., 2010. 3. 19.> ② 시설급여의 월 한도액은 장기요양급여에 소요되는 장기요양기관의 각종 비용과 운영현황 등을 고려하여 등급별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 1일당 급여비용에 월간 일수를 곱하여 산정한다. <개정 2010. 2. 24., 2010. 3. 19.> [본조신설 2008. 6. 11.] [종전 제22조는 제44조로 이동 <2008. 6. 11.>]

제22조의2(장기요양급여의 제한기준) 법 제29조제2항에 따른 장기요양급여의 제한에 관한 세부기준은 별표 1의2와 같다. <개정 2025. 2. 28.> [본조신설 2020. 9. 29.]

제23조(장기요양기관 지정기준 등) ① 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2008. 6. 11., 2014. 2. 14., 2016. 11. 7., 2019. 6. 12.> 1. 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황 각 1부 2. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음한다) 3. 사업계획서 및 운영규정 각 1부 ② 법 제31조제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력”이란 다음 각 호의 구분에 따른 시설 및 인력을 말한다. <개정 2020. 9. 29., 2025. 2. 28.> 1. 재가급여를 제공하려는 자: 「노인복지법 시행규칙」 별표 9에 따른 시설 및 인력 2. 시설급여를 제공하려는 자: 「노인복지법 시행규칙」 별표 4에 따른 시설 및 인력 3. 법률 제15881호 부칙 제4조제2항에 따라 장기요양기관으로 간주되는 재가장기요양기관: 별표 1의3에 따른 시설 및 인력 ③ 제1항에 따라 장기요양기관 지정신청을 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관을 지정하려는 경우에 다음 각 호의 사람을 위원으로 하는 장기요양기관 지정 심사위원회를 성별을 고려하여 구성하고 법 제31조제3항 각 호의 사항 및 제2항의 시설 및 인력기준에 적합한지를 심사하게 해야 한다. <개정 2019. 6. 12.> 1. 해당 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 소속의 관계 공무원 1명 2. 노인복지 또는 장기요양과 관련한 학식과 경험이 풍부한 사람 4명 이내 ④ 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 장기요양기관 지정기준 등에 대하여 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장과 미리 상담할 수 있으며, 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 이에 적극 협조해야 한다. <신설 2019. 6. 12.> ⑤ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제3항의 심사 결과 등을 고려하여 장기요양기관 지정 여부를 결정해야 한다. <신설 2019. 6. 12.> ⑥ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제5항의 결정에 따라 장기요양기관으로 지정하는 경우에는 별지 제20호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하고, 장기요양기관으로 지정하기를 거부하는 경우에는 그 사유를 밝혀 신청인에게 서면으로 알려야 한다. <신설 2019. 6. 12.> ⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 장기요양기관 지정 심사위원회의 구성ㆍ운영 및 심사기준 등에 관하여 필요한 사항은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 정한다. <신설 2019. 6. 12., 2020. 9. 29.> [제11조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제24조(장기요양기관 지정의 갱신 기준 등) ① 법 제32조의4에 따라 지정의 갱신 신청을 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 사항을 고려하여 심사해야 한다. 이 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 공단에 필요한 자료를 제출하거나 의견을 제시하도록 요청할 수 있다. <개정 2008. 6. 11., 2010. 9. 1., 2014. 2. 14., 2015. 12. 31., 2016. 11. 7., 2019. 6. 12., 2021. 6. 30.> 1. 해당 장기요양기관의 장, 대표자 또는 그 기관의 종사자가 법 제37조 및 제37조의5와 「사회복지사업법」 또는 「노인복지법」 등 장기요양기관의 운영과 관련된 법에 따라 받은 행정처분의 내용 2. 제23조제2항 각 호의 구분에 따른 시설 및 인력 기준 3. 제38조제1항에 따른 해당 장기요양기관에 대한 평가 결과 4. 해당 장기요양기관의 장기요양급여 제공 이력 5. 그 밖에 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 심사에 필요하다고 인정하여 정하는 사항 6. 삭제 <2019. 6. 12.> 7. 삭제 <2019. 6. 12.> 8. 삭제 <2019. 6. 12.> ② 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따른 심사를 마치면 지체 없이 그 결과를 신청인과 공단에 알려야 한다. <개정 2019. 6. 12.> ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 지정 갱신의 절차 및 방법 등에 관한 사항은 제23조를 준용한다. 이 경우 “지정”을 “지정 갱신”으로 본다. <개정 2019. 6. 12.> ④ 삭제 <2019. 6. 12.> [제목개정 2019. 6. 12.] [제12조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제25조(장기요양기관 변경지정 및 변경신고) ① 법 제33조제1항에서 “시설 및 인력 등 보건복지부령으로 정하는 중요한 사항”이란 시설, 인력, 장기요양급여의 종류 및 장기요양급여의 형태를 말한다. <개정 2019. 6. 12.> ② 법 제33조제1항에 따라 변경지정을 받으려는 장기요양기관의 장은 별지 제19호의2서식의 장기요양기관 변경지정 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. <개정 2008. 6. 11., 2010. 9. 1., 2014. 2. 14., 2019. 6. 12.> 1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음한다) 2. 장기요양기관 지정서 3. 삭제 <2008. 6. 11.> ③ 법 제33조제2항에 따른 변경신고를 하려는 장기요양기관의 장은 변경사항이 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제23호서식의 장기요양기관 변경신고서에 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. <신설 2019. 6. 12., 2020. 9. 29.> ④ 제2항에 따른 변경지정 신청 중 인력현황의 변경지정 신청을 하려는 자는 법 제59조제2항에 따라 「사회복지사업법」 제6조의2에 따른 정보시스템을 이용하여 신청해야 한다. <신설 2011. 4. 7., 2019. 6. 12., 2019. 10. 24.> ⑤ 제3항에 따른 신고서를 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 법인 등기사항증명서(법인대표자가 변경된 경우만 해당한다)를 확인해야 한다. <신설 2008. 6. 11., 2010. 2. 24., 2010. 9. 1., 2011. 4. 7., 2014. 2. 14., 2019. 6. 12.> ⑥ 제2항 또는 제3항에 따라 장기요양기관 변경지정 신청서 또는 변경신고서를 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 내용을 확인하고 변경된 내용을 기재한 장기요양기관 지정서를 다시 발급해야 한다. <신설 2019. 6. 12.> [제목개정 2019. 6. 12.] [제13조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제25조의2(폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준) 법 제33조의2제1항에 따른 「개인정보 보호법」 및 관련 법령에 따른 폐쇄회로 텔레비전(이하 “폐쇄회로 텔레비전”이라 한다)의 설치ㆍ관리 기준은 별표 1의4와 같다. <개정 2025. 2. 28.> [본조신설 2023. 5. 8.]

제25조의3(폐쇄회로 텔레비전 미설치 등에 관한 동의 또는 신고의 방법 등) ① 장기요양기관을 운영하는 자는 법 제33조의2제1항 각 호 외의 부분 단서 및 같은 항 제2호에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 수급자 전원 또는 그 보호자 전원의 동의서를 첨부해 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고해야 한다. 1. 폐쇄회로 텔레비전을 설치하지 않으려는 경우 2. 설치된 폐쇄회로 텔레비전을 관리하지 않으려는 경우 ② 제1항에 따른 신고를 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 1년의 범위에서 폐쇄회로 텔레비전의 미설치기간 또는 미관리기간을 정해 장기요양기관을 운영하는 자에게 통보해야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 폐쇄회로 텔레비전 미설치 등에 관한 동의 또는 신고의 방법 등에 대하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. [본조신설 2023. 5. 8.]

제25조의4(영상정보의 보관기준 및 보관기간 등) ① 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 폐쇄회로 텔레비전에 기록된 영상정보 중 법 제33조의2제3항에 따라 60일 이상 보관하고 있는 영상정보를 영 제14조의2제1항제3호에 따른 내부 관리계획(이하 “내부 관리계획”이라 한다)에서 정한 주기에 따라 삭제해야 한다. ② 제1항에도 불구하고 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 폐쇄회로 텔레비전에 기록된 영상정보를 보관하고 있는 기간이 60일이 되기 전에 법 제33조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당하여 영상정보에 대한 열람을 요청받은 경우에는 법 제33조의2제3항에 따른 보관기간이 지나더라도 해당 영상을 삭제할 수 없다. 다만, 법 제33조의3제1항 각 호의 사유가 해소된 후에는 해당 영상을 즉시 삭제해야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 영상정보의 보관기준 및 보관기간 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. [본조신설 2023. 5. 8.]

제25조의5(수급자 및 그 보호자의 영상정보 열람시기ㆍ절차 및 방법 등) ① 수급자 또는 그 보호자는 법 제33조의3제1항제1호 또는 제2호에 따라 영상정보의 원본 또는 사본의 열람을 요청하는 경우에는 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자에게 영상정보 열람요청서나 의학적 소견서를 제출해야 한다. ② 제1항에 따른 열람 요청을 받은 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 제3항에 따라 열람 요청을 거부할 수 있는 경우가 아니면 열람 요청을 받은 날부터 10일 이내에 열람 장소와 시간을 정하여 서면으로 수급자 또는 그 보호자에게 통지해야 한다. ③ 제1항에 따른 열람 요청을 받은 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 열람 요청을 거부할 수 있다. 이 경우 열람 요청을 받은 날부터 10일 이내에 서면으로 거부 사유를 수급자 또는 그 보호자에게 통지해야 한다. 1. 법 제33조의2제3항에 따른 보관기간이 지나 영상정보를 파기한 경우 2. 천재지변, 화재 또는 그 밖의 부득이한 사유로 영상이 소실, 훼손되어 열람이 불가능한 경우 3. 법 제33조의3제1항제1호 또는 제2호에 따른 열람 목적에 위배된다고 보건복지부장관이 인정하는 경우 ④ 제2항에 따라 열람 장소 등을 통지한 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 가족관계증명서, 주민등록표 등본, 신분증 등을 확인한 후 열람할 수 있도록 해야 한다. ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 수급자 또는 그 보호자의 영상정보의 열람시기ㆍ절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. [본조신설 2023. 5. 8.]

제25조의6(영상정보 열람 시 증표의 제시) 법 제33조의3제1항제3호 또는 제4호에 따라 영상정보를 열람하는 경우에는 정당한 열람 권한이 있음을 증명하는 신분증 및 공문서를 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자에게 제시해야 한다. [본조신설 2023. 5. 8.]

제25조의7(노인 관련 안전업무를 수행하는 기관의 영상정보의 열람시기ㆍ절차 및 방법 등) ① 법 제33조의3제1항제5호에서 “보건복지부령으로 정하는 자”란 「노인복지법」 제39조의5에 따른 노인보호전문기관을 말한다. ② 제1항에 따른 기관에 소속된 직원은 업무의 수행을 위해 영상정보의 열람을 요청하는 경우에는 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자에게 정당한 열람 권한이 있음을 증명하는 신분증 및 서류를 제시해야 한다. ③ 제2항에 따른 열람 요청을 받은 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 제4항에 따라 열람 요청을 거부할 수 있는 경우가 아니면 열람 요청을 받은 즉시 열람할 수 있도록 해야 한다. ④ 제2항에 따른 열람 요청을 받은 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 열람 요청을 거부할 수 있다. 1. 법 제33조의2제3항에 따른 보관기간이 지나 영상정보를 파기한 경우 2. 천재지변, 화재 또는 그 밖의 부득이한 사유로 영상이 소실, 훼손되어 열람이 불가능한 경우 3. 법 제33조의3제1항제5호에 따른 열람 목적에 위배된다고 보건복지부장관이 인정하는 경우 ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 제1항에 따른 기관의 영상정보의 열람시기ㆍ절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. [본조신설 2023. 5. 8.]

제25조의8(영상정보 열람대장의 작성 및 보관) ① 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 법 제33조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당하여 영상정보를 열람하게 한 경우에는 다음 각 호의 사항이 포함된 영상정보 열람대장을 작성해야 한다. 1. 영상정보 열람 요청자의 성명 및 연락처 2. 열람 요청 영상정보 파일의 명칭 및 내용 3. 영상정보 열람의 목적 4. 그 밖에 영상정보 열람 관리에 필요하다고 보건복지부장관이 정한 사항 ② 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 제1항에 따라 작성된 영상정보 열람대장을 3년 동안 보관해야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 영상정보 열람대장의 작성 및 보관에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. [본조신설 2023. 5. 8.]

제25조의9(영상정보 저장 가능 저장장치) 법 제33조의3제2항제2호에서 “보건복지부령으로 정하는 저장장치”란 장기요양기관 내부에 설치되는 저장장치나 기기로서 내부 관리계획에 명시된 저장장치나 기기를 말한다. [본조신설 2023. 5. 8.]

제25조의10(폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 및 열람 실태의 조사ㆍ점검 등) ① 국가 및 지방자치단체는 법 제33조의3제4항에 따라 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 및 열람 실태의 조사ㆍ점검을 하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 포함해야 한다. 1. 폐쇄회로 텔레비전의 설치 장소, 저장 용량, 화소 등 설치 현황에 관한 사항 2. 내부 관리계획의 수립 실태에 관한 사항 3. 영상정보의 열람 현황 등 영상정보의 사용 실태에 관한 사항 4. 그 밖에 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 및 열람 실태의 조사ㆍ점검에 포함시킬 필요가 있다고 보건복지부장관이 정하는 사항 ② 국가 및 지방자치단체는 법 제33조의3제4항에 따라 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 및 열람 실태의 조사ㆍ점검을 하는 경우에는 현장조사ㆍ점검 또는 정보통신망을 활용한 서면조사 등의 방법으로 하되, 수급자 또는 장기요양기관 종사자 등의 권리가 침해되거나 침해될 우려가 있는 장기요양기관에 대해서는 현장조사ㆍ점검을 실시하고 필요한 조치를 해야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 및 열람 실태의 조사ㆍ점검 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. [본조신설 2023. 5. 8.]

제26조(장기요양기관 정보의 안내 등) ① 법 제34조에 따라 장기요양기관이 공단 인터넷 홈페이지에 게시하여야 하는 내용은 다음 각 호와 같다. <개정 2008. 6. 11., 2019. 6. 12.> 1. 시설의 구조, 설비 상태 및 건물 전경 등의 사진 2. 장기요양기관의 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소 3. 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수, 장기요양요원이 해당 기관에서 근속한 연수, 입소(이용)정원 및 현재 입소(이용)인원 4. 장기요양기관에서 제공하고 있는 급여 종류 5. 장기요양급여 이용계약에 관한 사항 6. 비급여대상 항목별 비용 7. 법 제35조의5제1항에 따른 보험에 가입했는지 여부 8. 「사회복지사업법」 제34조의3제1항에 따른 책임보험에 가입했는지 여부 ② 장기요양기관은 제1항 각 호의 내용이 변경되는 경우에는 공단의 인터넷 홈페이지에 지체 없이 그 내용을 반영하여 게시하여야 한다. [제14조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제27조(장기요양급여비용 명세서 및 자료의 기록ㆍ관리) ① 법 제35조제3항에 따른 장기요양급여비용 명세서는 별지 제24호서식과 같다. <개정 2011. 4. 7.> ② 장기요양기관은 수급자가 제1항의 장기요양급여비용 명세서에 대하여 세부 산정 내역을 요구하면 이를 제공하여야 한다. ③ 장기요양기관은 수급자가 「소득세법」 제59조의4제2항에 따른 의료비공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기요양급여비 납부내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제25호서식의 장기요양급여비 납부확인서를 발급하여야 한다. <개정 2013. 6. 10., 2015. 12. 31.> ④ 장기요양기관의 장은 법 제35조제4항 및 제59조에 따라 다음 각 호의 장기요양급여 제공에 관한 자료를 문서 또는 전자문서로 기록ㆍ관리하고, 이를 장기요양급여가 종료된 날로부터 5년간 보존하여야 한다. <신설 2011. 4. 7., 2019. 6. 12.> 1. 장기요양 급여계약에 관한 서류 2. 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서 3. 장기요양급여제공기록지 등 장기요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 4. 방문간호지시서 5. 장기요양급여비용 명세서 부본. 다만, 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음한다. [전문개정 2008. 6. 11.] [제목개정 2011. 4. 7.] [제15조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제27조의2(인권교육) ① 법 제35조의3제1항에 따른 인권에 관한 교육(이하 “인권교육”이라 한다)에 포함되어야 하는 내용은 다음 각 호와 같다. 1. 노인의 인권과 관련된 법령ㆍ제도 및 국내외 동향 2. 장기요양기관에서 발생하는 인권침해 사례 3. 장기요양기관에서 인권침해가 발생했을 경우의 신고 요령 및 절차 4. 그 밖에 노인의 인권 보호 및 증진을 위하여 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 사항 ② 법 제35조의3제1항 및 영 제14조의2에 따라 장기요양기관을 설치ㆍ운영하는 자와 그 종사자는 대면 교육 또는 인터넷 교육을 통하여 매년 4시간 이상의 인권교육을 받아야 한다. 이 경우 법 제31조제1항에 따라 지정을 받은 연도에 「노인복지법」 제6조의3에 따른 인권교육을 받으면 해당 연도의 인권교육을 받은 것으로 본다. <개정 2019. 6. 12.> ③ 법 제35조의3제2항에 따라 장기요양기관을 운영하는 자는 해당 기관을 이용하고 있는 장기요양급여 수급자에게 장기요양기관에서 인권침해가 발생했을 경우의 신고 요령 및 절차를 교육할 수 있다. <개정 2019. 6. 12.> ④ 보건복지부장관은 법 제35조의3제3항에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기관ㆍ법인 또는 단체를 인권교육기관으로 지정할 수 있다. 1. 「국가인권위원회법」에 따른 국가인권위원회 2. 「노인복지법」 제39조의5에 따른 노인보호전문기관 3. 「한국보건복지인력개발원법」에 따른 한국보건복지인력개발원 4. 그 밖에 인권교육을 실시할 수 있는 전문 인력과 시설을 갖추었다고 보건복지부장관이 인정하는 기관ㆍ법인 또는 단체 ⑤ 법 제35조의3제4항에 따른 인권교육기관의 지정취소 및 업무정지 처분의 기준은 별표 1의5와 같다. <개정 2020. 9. 29., 2023. 5. 8., 2025. 2. 28.> ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 인권교육의 실시 방법, 인권교육기관의 지정 절차 및 교육 경비 등에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [본조신설 2018. 9. 13.]

제27조의3(장기요양요원의 보호) ① 법 제35조의4제3항에 따른 장기요양요원의 권익보호를 위한 안내 사항은 다음 각 호와 같다. 1. 법 제28조의2제1항 각 호에 따른 급여외행위의 제공 금지에 관한 사항 2. 법 제35조의4제1항 각 호에 따른 행위의 금지 및 같은 조 제4항에 따른 시정 신청에 관한 사항 3. 제12조제2항에 따른 장기요양급여의 제공기준 4. 그 밖에 장기요양요원의 권익보호를 위해 장기요양기관의 장이 필요하다고 인정하는 사항 ② 영 제14조의4제2항에 따른 장기요양요원 고충 미처리 시정신청서는 별지 제25호의2서식과 같다. 이 경우 수급자 및 가족에 의한 고충 등 신청 내용을 입증할 수 있는 자료를 첨부해야 한다. ③ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 영 제14조의4제4항 단서에 따라 사실확인 조사 과정에서 증빙자료 등에 대한 보완이 필요하거나 그 밖에 부득이한 사정이 발생이 발생한 경우에는 그 조사기간을 7일의 범위에서 한 차례만 연장할 수 있다. [본조신설 2024. 7. 2.] [종전 제27조의3은 제27조의4로 이동 <2024. 7. 2.>]

제27조의4(장기요양급여비용의 감액 기준) ① 공단은 장기요양기관이 법 제35조의5제1항에 따른 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 경우 그 기간 동안 해당 장기요양기관에 지급하는 장기요양급여비용을 100분의 10의 범위에서 감액하여 산정할 수 있다. ② 제1항에 따른 장기요양급여비용의 감액산정을 위한 구체적인 기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [본조신설 2019. 10. 24.] [제27조의3에서 이동 <2024. 7. 2.>]

제28조(장기요양기관 폐업 등 신고) 법 제36조제3항에 따라 장기요양기관이 폐업 또는 휴업을 하려는 경우 또는 장기요양기관의 지정을 갱신하지 않으려는 경우에는 별지 제26호서식에 따른 신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. <개정 2008. 6. 11., 2014. 2. 14., 2019. 6. 12., 2020. 9. 29.> 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출한다) 1부 2. 수급자에 대한 다른 장기요양기관 또는 복지서비스의 연계 등 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서(휴업의 경우는 제외한다) 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출한다) 4. 법 제35조의2에 따른 장기요양기관 재무회계에 관한 서류 중 결산보고서 1부 [제16조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제28조의2(장기요양급여 제공 자료의 이관 등) ① 법 제36조제6항에 따라 장기요양기관의 장은 보존기간 중인 제27조제4항 각 호의 자료(제2호의 자료는 제외한다)를 폐업ㆍ휴업하는 경우에는 폐업일ㆍ휴업일까지, 지정 갱신을 하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일까지 별지 제36호서식의 신청서, 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 및 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표와 함께 공단에 이관해야 한다. <개정 2019. 6. 12., 2019. 9. 27., 2020. 9. 29.> ② 법 제36조제6항 단서에 따라 장기요양기관급여 제공 자료를 직접 보관하려는 장기요양기관의 장은 별지 제36호서식의 자체보관 신청서를 휴업 예정일 전까지 공단에 제출해야 한다. <개정 2019. 6. 12.> ③ 공단은 제1항에 따른 신청서를 접수하는 때에는 이관 사실을 증명하는 접수증을 신청인에게 교부하여야 하고, 제2항에 따른 자체보관 신청서를 접수한 때에는 자체보관계획 등을 검토하여 자체보관을 허가할 수 있다. [본조신설 2011. 4. 7.]

제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제37조의5제1항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. <개정 2016. 11. 7., 2019. 6. 12.> [제17조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제29조의2(행정처분대장 등의 기록ㆍ관리) ① 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 별지 제28호의2서식의 행정처분대장(전자매체를 이용하여 관리하는 경우를 포함한다)에 그 내용을 기록하고 이를 갖춰 두어야 한다. <개정 2016. 11. 7., 2019. 6. 12.> 1. 법 제37조제1항 또는 제37조의5제1항에 따른 행정처분을 한 경우 2. 법 제37조의2제1항 또는 제2항에 따른 과징금의 부과를 한 경우 ② 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제37조제1항에 따른 행정처분을 한 경우에는 그 내용을 별지 제28호의3서식의 행정처분 통보서에 따라 보건복지부장관에게 통보해야 한다. 이 경우 「사회복지사업법」 제6조의2에 따른 정보시스템(이하 “정보시스템”이라 한다)을 통하여 할 수 있다. <개정 2016. 11. 7., 2019. 6. 12.> ③ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제37조의5제1항에 따른 행정처분을 한 경우에는 별지 제28호의4서식의 장기요양급여 제공 제한 처분 통보서에 따라 그 사실을 공단에 통보하여야 한다. <신설 2016. 11. 7.> ④ 보건복지부장관은 제2항에 따라 통보받은 내용을 정보시스템 등을 통하여 다른 지방자치단체에 통보할 수 있다. <개정 2016. 11. 7.> [본조신설 2014. 2. 14.]

제29조의3(수급자의 권익보호 조치) ① 법 제37조제6항제1호에 따른 통보는 같은 조 제1항에 따른 행정처분이 확정되는 즉시 해야 한다. ② 법 제37조제6항제2호에 따라 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급자에게 이용 가능한 주변 장기요양기관의 현황(법 제54조제2항에 따른 평가 결과를 포함한다)을 제공해야 한다. 이 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 공단에 관련 자료를 요청할 수 있으며, 공단은 특별한 사유가 없으면 이에 따라야 한다. [본조신설 2020. 9. 29.] [종전 제29조의3은 제29조의4로 이동 <2020. 9. 29.>]

제29조의4(과징금의 부과ㆍ납부 등) ① 법 제37조의2제1항 단서에서 “보건복지부령으로 정하는 경우”란 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위를 한 경우를 말한다. <개정 2019. 6. 12., 2020. 9. 29.> ② 영 제15조의2제1항 및 제3항에 따른 과징금 납부의 통지 서면 및 영수증은 별지 제28호의5서식에 따른다. <개정 2016. 11. 7.> [본조신설 2014. 2. 14.] [제29조의3에서 이동, 종전 제29조의4는 제29조의5로 이동 <2020. 9. 29.>]

제29조의5(행정제재처분 사실의 통보) ① 법 제37조의4제4항에 따라 행정제재처분을 받았거나 그 절차가 진행 중인 자는 「우편법 시행규칙」 제25조제1항제4호가목 및 다목에 따른 내용증명 및 배달증명의 방법으로 지체없이 행정제재처분을 받은 사실 또는 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실을 양수인등에게 통보하여야 한다. ② 제1항에 따라 행정제재처분 관련 사실을 통보하는 경우에는 다음 각 호의 내용 모두를 명시하여야 한다. 다만, 행정제재처분 절차가 진행 중인 경우에는 제2호 및 제4호의 내용은 제외할 수 있다. 1. 행정제재처분의 처분청 2. 행정제재처분의 내용 및 사유 3. 행정제재처분 대상 위반행위 및 그 적발일 4. 행정제재처분의 처분일 5. 해당 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여의 종류 6. 행정제재처분 대상 장기요양기관의 명칭, 대표자 성명 및 장기요양기관의 소재지 [본조신설 2014. 2. 14.] [제29조의4에서 이동 <2020. 9. 29.>]

제30조(장기요양급여비용의 청구 등) ① 장기요양기관은 법 제38조제1항에 따라 장기요양급여비용을 청구하려는 경우에는 장기요양급여비용 청구서에 다음 각 호의 사항을 기재한 장기요양급여비용 청구명세서를 첨부하여 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출해야 한다. <개정 2019. 6. 12.> 1. 장기요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호 2. 장기요양인정번호, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간 및 본인부담 감경 사항 3. 급여의 종류 및 내용, 급여 제공일자 및 제공시간 등 4. 장기요양급여비용, 본인부담금 및 비용청구액 ② 장기요양기관은 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 별지 제27호서식의 장기요양기관 현황통보서를 공단에 제출하여야 한다. ③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양기관의 수령계좌번호 또는 사업자등록번호가 변경된 경우에는 변경된 날부터 15일 이내에 별지 제28호서식의 장기요양기관 변경사항통보서를 공단에 제출해야 한다. 다만, 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)나 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」에 따른 본인서명사실확인서(이하 “본인서명사실확인서”라 한다)를 첨부하고, 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하거나 본인서명사실확인서에 적힌 것과 같은 서명을 해야 한다. <개정 2019. 6. 12., 2022. 3. 30.> 1. 삭제 <2022. 3. 30.> 2. 삭제 <2022. 3. 30.> ④ 제2항 및 제3항에 따른 통보서를 제출받은 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 확인해야 한다. 다만, 장기요양기관의 장 또는 대표자가 확인에 동의하지 않거나 확인이 불가능한 경우에는 그 사본을 첨부하도록 해야 한다. <개정 2022. 3. 30.> 1. 제2항에 따른 통보서를 제출받은 경우: 사업자등록증 2. 제3항에 따른 통보서를 제출받은 경우 가. 사업자등록번호가 변경된 경우: 사업자등록증 나. 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우: 통장 사본 ⑤ 장기요양급여비용의 청구방법, 청구시기, 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서의 서식ㆍ작성요령 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 3. 19.> [본조신설 2008. 6. 11.]

제31조(장기요양 급여비용의 심사ㆍ지급) ① 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 경우에는 법 제38조제2항에 따라 다음 각 호의 사항에 적합한지를 심사한다. 이 경우 공단의 이사장은 심사를 수행함에 있어 필요하면 소속 직원으로 하여금 현지를 방문하여 확인하게 할 수 있다. 1. 법 제17조제1항제2호에 따라 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류와 내용 2. 법 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공기준 3. 법 제39조제1항에 따라 산정된 재가 및 시설 급여비용의 내역 ② 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사하여 그 내용이 기재된 장기요양급여비용 심사지급통보서를 전자문서교환방식 등을 통하여 장기요양기관에 통보하여야 하며, 그 심사지급통보서에 기재된 장기요양급여비용을 해당 장기요양기관에 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 공단의 이사장이 해당 장기요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간은 제외한다. ③ 삭제 <2019. 6. 12.> ④ 장기요양급여비용 심사지급통보서의 서식과 장기요양급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 3. 19.> [본조신설 2008. 6. 11.]

제31조의2(장기요양급여비용의 가감지급기준) 법 제38조제3항에 따라 가산 또는 감액하여 지급하는 금액은 평가 대상 장기요양기관에 대하여 전년도에 공단이 법 제38조제2항에 따라 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 5의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. <개정 2010. 3. 19.> [본조신설 2009. 7. 1.]

제31조의3(장기요양급여비용 지급 보류의 절차ㆍ방법) ① 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제38조제7항 전단에 해당하는 장기요양기관(이하 “지급 보류 대상 장기요양기관”이라 한다)을 공단에 통지해야 한다. ② 공단은 법 제38조제7항 후단에 따라 장기요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 지급 보류 대상 장기요양기관에 미리 다음 각 호의 사항을 문서로 통지해야 한다. 1. 장기요양기관의 명칭ㆍ주소 2. 장기요양기관의 장(법인인 경우에는 그 대표자를 말한다)의 성명 3. 지급 보류의 원인이 되는 사실과 지급 보류의 대상이 되는 장기요양급여비용 및 법적 근거 4. 제3호의 사항에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 않는 경우의 처리방법 5. 그 밖에 공단이 지급 보류에 관하여 통지가 필요하다고 인정하는 사항 ③ 제2항에 따른 통지를 받은 장기요양기관은 지급 보류에 이의가 있는 경우 통지를 받은 날부터 7일 이내에 장기요양급여비용의 지급 보류에 대한 이의 신청의 취지와 이유를 적은 의견서에 필요한 자료를 첨부하여 공단에 제출해야 한다. ④ 공단은 제3항에 따라 장기요양기관이 제출한 의견서를 검토한 후 그 결과를 해당 장기요양기관과 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 문서로 통보해야 한다. ⑤ 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제38조제7항에 따라 장기요양급여비용의 지급이 보류된 장기요양기관이 법 제61조제2항에 따른 자료제출 명령이나 질문 또는 검사에 응한 경우 지체 없이 그 사실을 공단에 통보해야 한다. ⑥ 제5항에 따른 통보를 받은 공단은 해당 장기요양기관에 지급이 보류된 장기요양급여비용을 지급해야 한다. ⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 지급 보류의 절차ㆍ방법에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. [본조신설 2020. 9. 29.]

제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 3. 19.> 1. 재가급여 가. 방문요양 및 방문간호 : 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다. 나. 방문목욕 : 방문횟수를 기준으로 산정한다. 다. 주ㆍ야간보호 : 장기요양 등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다. 라. 단기보호: 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. 마. 기타재가급여 : 복지용구의 품목별, 제공 방법별 기준으로 산정한다. 2. 시설급여 : 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. [본조신설 2008. 6. 11.]

제33조(장기요양급여 대상여부의 확인 등) ① 수급자는 법 제40조제1항 및 제4항에 따른 본인부담금의 적정여부와 본인이 부담한 비용이 제14조에 따른 비급여대상인지를 공단에 확인요청할 수 있다. <개정 2019. 6. 12., 2022. 6. 23.> ② 제1항에 따른 확인요청을 받은 공단은 그 결과를 해당 수급자에게 통보하여야 한다. 이 경우 장기요양기관이 과다하게 징수한 금액(이하 “과다본인부담금”이라 한다)이 있는 것으로 확인되면 그 내용을 관련 장기요양기관에 통보하여야 한다. ③ 제2항 후단에 따라 통보받은 장기요양기관은 과다본인부담금을 지체 없이 해당 수급자에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 장기요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니한 경우에는 해당 장기요양기관에 지급할 장기요양급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 해당 수급자에게 지급할 수 있다. [본조신설 2008. 6. 11.]

제34조(천재지변 등으로 인한 본인부담금 감경대상자) 법 제40조제4항제3호에서 “천재지변 등 보건복지부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자”란 천재지변 또는 재난에 준하는 사유에 해당되어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 지역에 거주하고 피해정도가 일정 기준에 이르는 생계곤란자를 말한다. <개정 2010. 3. 19., 2022. 6. 23.> [본조신설 2008. 6. 11.] [제목개정 2019. 6. 12.]

제35조(본인부담금의 감면절차 및 방법) ① 법 제40조제2항 및 제4항에 따른 본인부담금 감면자는 장기요양인정서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 장기요양기관에 제출해야 한다. 다만, 긴급한 사정이 있거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우에는 장기요양급여를 신청한 날부터 7일(공휴일은 제외한다) 이내에 제출할 수 있다. <개정 2010. 3. 19., 2015. 12. 31., 2019. 6. 12., 2022. 6. 23.> 1. 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람: 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따른 수급자증명서와 「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항에 따른 의료급여증 또는 의료급여증명서 2. 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람: 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따른 의료급여증 또는 의료급여증명서 3. 소득ㆍ재산 등이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자와 제34조에 따른 생계곤란자: 감경자임을 확인할 수 있는 서류 ② 장기요양기관은 제1항에 따라 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시받은 경우에는 본인 여부 및 의료급여증의 연도별 재사용확인란을 반드시 확인하여야 한다. ③ 공단은 본인부담금 감면으로 공단이 부담해야 하는 금액을 수급자가 장기요양기관에 지급한 경우에는 본인의 신청 또는 공단의 확인에 따라 이를 해당 수급자에게 지급해야 한다. <개정 2019. 6. 12., 2021. 6. 30.> [본조신설 2008. 6. 11.] [제목개정 2019. 6. 12.]

제36조(방문간호지시서 발급비용 등) ① 법 제42조에 따라 방문간호지시서를 발급하는데 사용되는 비용 및 산정기준은 의료기관의 종류 및 방문 여부를 고려하여 영 제16조제2호에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 3. 19.> ② 방문간호지시서를 발급받는 경우 그 발급비용은 다음 각 호의 구분에 따라 부담한다. <개정 2010. 3. 19., 2015. 12. 31., 2019. 6. 12.> 1. 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람: 지방자치단체가 부담한다. 2. 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 국가와 지방자치단체가 부담한다. 3. 소득ㆍ재산 등이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자와 제34조에 따른 생계곤란자: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 공단이 부담한다. 4. 제1호부터 제3호까지의 수급자 외의 수급자: 100분의 20은 본인이, 100분의 80은 공단이 부담한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 방문간호지시서는 별지 제29호서식 또는 별지 제30호서식과 같다. ④ 방문간호지시서를 발급한 자는 제1항에 따른 비용 중 본인부담금을 제외한 비용을 별지 제31호서식의 방문간호지시서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구해야 하며, 공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급해야 한다. <개정 2019. 6. 12.> [본조신설 2008. 6. 11.]

제36조의2(장기요양요원지원센터의 설치ㆍ운영) ① 법 제47조의2제1항에 따른 장기요양요원지원센터(이하 “장기요양요원지원센터”라 한다)는 같은 조 제2항 각 호의 업무를 수행하기 위하여 사무실, 상담실, 교육실 등의 시설과 전문인력을 갖추어야 한다. ② 제1항에 따른 장기요양요원지원센터의 시설 및 전문인력 기준, 그 밖에 장기요양요원지원센터의 설치ㆍ운영 등에 필요한 사항은 법 제47조의2제3항에 따라 해당 지방자치단체의 조례로 정한다. [본조신설 2016. 8. 31.]

제37조(등급판정위원회 소위원회 구성 및 운영) ① 영 제21조제3항에 따른 소위원회는 위원장 1명을 포함하여 7명의 위원으로 구성하며, 등급판정위원회의 위원 중에서 등급판정위원회의 의결을 거쳐 구성한다. <개정 2008. 6. 11.> ② 소위원회는 의사 또는 한의사가 1명 이상 포함되어야 한다. ③ 소위원회는 구성원 과반수의 출석으로 개의하고 구성원 과반수의 찬성으로 의결한다. ④ 이 규칙에서 정한 것 외에 소위원회 운영에 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다. [제18조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제38조(장기요양기관 평가 방법 등) ① 공단은 법 제54조제2항에 따라 장기요양급여의 종류별로 다음 각 호의 사항에 대하여 평가를 실시한다. 1. 장기요양기관을 이용하는 수급자의 권리와 편의에 대한 만족도 2. 장기요양기관의 급여제공 과정 3. 장기요양기관의 운영실태, 종사자의 전문성 및 시설 환경 4. 그 밖에 장기요양기관의 운영 개선에 관한 사항 ② 공단은 제1항에 따른 장기요양기관 평가를 정기평가와 수시평가로 구분하여 실시하고 평가 결과를 공단의 홈페이지 등에 공표하여야 한다. ③ 제1항에 따른 평가의 방법 그 밖에 평가에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 3. 19.> [본조신설 2008. 6. 11.]

제39조(심사청구 방식 등) ① 법 제55조제1항에 따라 공단의 처분에 대하여 심사청구를 하려는 자는 별지 제32호서식의 심사청구서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다. <개정 2008. 6. 11., 2019. 6. 12.> ② 공단이 제1항에 따라 심사청구서를 받으면 지체 없이 그 사본이나 부본(副本)을 이해관계인에게 보내야 한다. <개정 2019. 6. 12.> ③ 공단이 심사청구에 대하여 결정을 했을 때에는 별지 제33호서식의 심사결정서를 작성하여 지체 없이 심사청구인에게 결정서의 정본을 보내고, 이해관계인에게는 사본을 보내야 한다. <개정 2008. 6. 11., 2019. 6. 12.> [제목개정 2019. 6. 12.] [제19조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제40조(재심사청구의 방식 등) ① 법 제56조에 따라 재심사청구를 하려는 자는 다음 각 호의 사항을 적은 별지 제37호서식의 재심사청구서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부하여 장기요양재심사위원회에 제출해야 한다. <개정 2016. 11. 7., 2019. 6. 12., 2021. 6. 30.> 1. 재심사청구인 및 처분을 받은 자의 성명, 주민등록번호 및 주소 2. 재심사청구인이 처분을 받은 자가 아닌 경우에는 처분을 받은 자와의 관계 3. 심사결정서를 받은 날 4. 심사결정서의 요지 5. 재심사청구의 취지 및 이유 6. 재심사청구에 관한 고지 유무 및 그 내용 ② 장기요양재심사위원회가 제1항에 따라 재심사청구서를 받으면 지체 없이 그 사본 또는 부본을 공단 및 이해관계인에게 송부하고, 공단은 그 사본 또는 부본을 받은 날부터 10일 이내에 답변서와 관계 서류를 장기요양재심사위원회에 제출해야 한다. <개정 2019. 6. 12., 2020. 9. 29.> ③ 장기요양재심사위원회가 재심사청구에 대하여 결정을 하면 다음의 사항을 적은 결정서를 작성하여 지체 없이 재심사청구인에게 결정서의 정본을 보내고, 이해관계인에게는 사본을 보내야 한다. <개정 2019. 6. 12.> 1. 재심사청구인의 성명ㆍ주민등록번호 및 주소 2. 원처분을 행한 자 3. 결정의 주문 4. 재심사청구의 취지 5. 결정의 이유 6. 결정의 연월일 [제목개정 2019. 6. 12.] [제20조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제41조(지방자치단체 간 분담비율) 법 제58조제3항에 따라 특별시ㆍ광역시ㆍ도와 시ㆍ군ㆍ구가 분담하는 금액은 특별시ㆍ광역시ㆍ도의 조례로 정한다. [본조신설 2008. 6. 11.]

제42조(보고 및 검사) ①법 제61조제1항 각 호 외의 부분에서 “그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 사항을 말한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2016. 5. 25.> 1. 장기요양급여를 받은 내용 2. 장기요양급여 이용계약에 관한 내용 3. 장기요양급여비용에 대한 명세서 ② 법 제61조제4항에서 “보건복지부령으로 정하는 사항이 기재된 서류”란 다음 각 호의 사항이 기재된 현장조사서를 말한다. <신설 2016. 5. 25., 2021. 6. 30.> 1. 조사기간 2. 조사범위 3. 조사담당자 4. 관계법령 5. 제출자료 6. 그 밖에 해당 현장조사와 관련하여 필요한 사항 ③ 제2항에 따른 현장조사서는 사회보장급여와 관련하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 공통서식에 따른다. <신설 2016. 5. 25.> [제21조에서 이동 <2008. 6. 11.>]

제43조 삭제 <2011. 4. 7.>

제43조의2(포상금의 지급) ① 법 제64조에 따라 준용되는 「국민건강보험법」 제104조에 따른 포상금의 지급기준은 별표 3과 같다. <개정 2013. 6. 10.> ② 제1항에 따른 포상금 지급신청서는 별지 제35호서식에 따른다. ③ 삭제 <2013. 6. 10.> [본조신설 2009. 7. 1.]

제44조(규제의 재검토) 보건복지부장관은 다음 각 호의 사항에 대하여 다음 각 호의 기준일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다. <개정 2023. 5. 8., 2023. 9. 25., 2025. 2. 28.> 1. 제11조의4에 따른 보수교육: 2024년 1월 1일 2. 제19조의2 및 별표 1에 따른 통합재가서비스 제공기관의 인력, 시설 및 운영 기준: 2025년 1월 1일 3. 제25조의2 및 별표 1의4에 따른 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준: 2023년 6월 22일 4. 제27조의2에 따른 인권교육: 2022년 1월 1일 [본조신설 2021. 12. 31.]

부 칙 <보건복지부령 제418호, 2007. 10. 17.>

제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조 (장기요양인정 유효기간 산정방법에 관한 특례) 제7조에도 불구하고 2008년 7월 1일 이전에 장기요양인정서가 도달한 경우 장기요양인정 유효기간은 2008년 7월 1일부터 기산한다.

부 칙 <보건복지가족부령 제1호, 2008. 3. 3.> (보건복지가족부와 그 소속기관 직제 시행규칙)

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조 생략

제3조(다른 법령의 개정) ① 부터 ㉖ 까지 생략 ㉗ 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조, 제4조제1항 및 제2항제4호, 별표 1 제1호다목2) 단서 및 5) 본문, 제2호마목2) 단서, 제3호가목1), 별지 제10호서식 제2쪽 [구비서류 1]의 작성요령 및 유의사항란 ⑤ 중 “보건복지부장관”을 각각 “보건복지가족부장관”으로 한다.

제6조제1항 각 호 외의 부분, 제13조제1항, 제21조 각 호 외의 부분 중 “보건복지부령”을 각각 “보건복지가족부령”으로 한다. 별지 제18호서식 중 “보건복지부”를 “보건복지가족부”로 한다. ㉘ 부터 <94> 까지 생략

부 칙 <보건복지가족부령 제17호, 2008. 6. 11.> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제11조부터 제22조까지, 제30조부터 제36조까지, 제38조, 제41조 및 제43조의 개정규정은 2008년 7월 1일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지가족부령 제121호, 2009. 7. 1.> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제1조의2의 개정규정은 2009년 9월 19일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지가족부령 제162호, 2010. 2. 24.>

제1조(시행일) 이 규칙은 2010년 3월 1일부터 시행한다. 다만, 방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 갖추어야 하는 인력기준 중 요양보호사를 15명 이상(농어촌지역의 경우 5명 이상) 두도록 한 별표 1 제3호가목1)과 요양보호사의 20퍼센트 이상을 상근하는 자로 두도록 한 별표 1 제3호라목의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.

제2조 삭제 <2013. 8. 29.>

제3조(시설급여 제공 장기요양기관으로의 전환에 따른 시설ㆍ인력기준 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 지정신청 또는 설치신고한 단기보호를 제공하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관이 제11조의 개정규정에 따라 단기보호 급여기간이 연간 180일 이내에서 월 15일 이내로 변경됨으로 인하여 영 제10조제2호에 따른 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관으로 전환할 경우에는 별표 1의 단기보호의 시설ㆍ인력기준에 따르되, 이 규칙 시행 후 3년 이내에 제23조제2항제2호에 따른 시설ㆍ인력기준에 적합하게 하여야 한다.

제4조(행정처분의 기준 변경에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 전에 행한 행위에 대한 행정처분의 기준은 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 이 규칙 시행 전에 종전의 별표 2의 2. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준 제5호를 위반하여 종전의 규정에 따라 행정처분을 받은 재가장기요양기관 중 이 규칙 시행 후 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 최초로 위반한 기관에 대하여 당해 개정규정을 적용함에 있어서 그 위반 횟수별 행정처분 적용기준은 다음 각 호의 구분에 따른다. 1. 종전의 규정에 따라 2회 이하의 행정처분을 받은 기관이 최초로 위반한 경우: 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 1차 위반한 것으로 본다. 2. 종전의 규정에 따라 3회의 행정처분을 받은 기관이 최초로 위반한 경우: 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 2차 위반한 것으로 본다.

부 칙 <보건복지부령 제1호, 2010. 3. 19.> (보건복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙)

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. <단서 생략>

제2조 생략

제3조(다른 법령의 개정) ①부터 ⑳까지 생략 ㉑ 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조, 제4조제1항 및 제2항제4호, 제11조 단서, 제11조의2제1항 각 호 외의 부분 및 제2항부터 제4항까지, 제14조제1항제4호, 제19조제1항ㆍ제2항, 제22조제1항ㆍ제2항, 제30조제5항, 제31조제4항, 제31조의2, 제32조 각 호 외의 부분, 제34조, 제35조제1항제3호, 제36조제1항 및 제2항제3호, 제38조제3항, 제44조, 별표 1의 제3호나목 단서 및 사목 본문, 별지 제9호의2서식 앞쪽, 별지 제9호의3서식 앞쪽, 별지 제11호서식 뒤쪽의 작성요령 제3항, 별지 제11호의2서식 뒤쪽 작성요령 제3항 및 별지 제19호서식 제2쪽 [구비서류 1]의 작성요령 및 유의사항란 제5항 중 “보건복지가족부장관”을 각각 “보건복지부장관”으로 한다.

제6조제1항 각 호 외의 부분, 제25조제1항, 제34조 및 제42조 각 호 외의 부분 중 “보건복지가족부령”을 각각 “보건복지부령”으로 한다. 별지 제9호의2서식 뒤쪽 및 별지 제33호서식 중 “보건복지가족부”를 “보건복지부”로 한다. ㉒부터 <84>까지 생략

부 칙 <보건복지부령 제18호, 2010. 9. 1.> (행정정보의 공동이용 및 문서감축을 위한 건강검진기본법 시행규칙 등 일부개정령) 이 규칙은 공포한 날로부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제32호, 2010. 12. 30.> (감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙)

제1조(시행일) 이 규칙은 2010년 12월 30일부터 시행한다.

제2조(다른 법령의 개정) ① 및 ② 생략 ③ 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제20조제1항제1호 중 “「전염병예방법」에 따른 전염병환자로서 전염의 위험성이 있는 자”를 “「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험성이 있는 사람”으로 한다. ④부터 ⑭까지 생략

제3조 생략

부 칙 <보건복지부령 제46호, 2011. 2. 22.> 이 규칙은 2011년 3월 1일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제50호, 2011. 4. 7.> (경제활성화 및 친서민 국민불편해소 등을 위한 국민건강증진법 시행규칙 등 일부개정령)

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, ㆍㆍㆍ <생략> ㆍㆍㆍ , 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제25조제3항의 개정규정은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다.

제2조 및 제3조 생략

부 칙 <보건복지부령 제74호, 2011. 8. 19.> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별지 제2호서식의 개정규정은 2011년 10월 1일부터, 제23조제2항제2호의 개정규정은 2011년 12월 8일부터 각각 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제198호, 2013. 6. 10.> 이 규칙은 2013년 7월 1일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제204호, 2013. 8. 29.>

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(포상금 지급기준에 관한 적용례) 별표 3의 개정규정은 이 규칙 시행 당시 포상금 지급에 관한 절차가 진행 중인 경우에도 적용한다.

제3조(방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 인력기준에 관한 경과조치) 보건복지가족부령 제162호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령(이하 “일부개정령”이라 한다) 시행 당시 일부개정령 부칙 제2조에 따라 종전의 규정을 적용받았던 방문요양을 제공하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관은 이 규칙 시행 후 2년 이내에 일부개정령 별표 1의 개정규정에 따른 인력기준에 적합하도록 하여야 한다.

부 칙 <보건복지부령 제215호, 2013. 10. 22.>

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(행정처분기준의 변경에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 전에 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 장기요양기관 또는 재가장기요양기관에 대한 행정처분기준은 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

제3조(위반행위 차수 산정에 관한 경과조치) 별표 2 Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준의 비고 2) 및 같은 표 Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준의 비고 3)에 따라 위반행위의 차수를 산정하는 경우에는 별표 2 Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준 제4호 및 같은 표 Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준 제4호의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른 위반행위를 포함하여 산정한다.

부 칙 <보건복지부령 제228호, 2013. 12. 31.> (행정규제기본법 개정에 따른 규제 재검토기한 설정을 위한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령) 이 규칙은 2014년 1월 1일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제232호, 2014. 2. 14.>

제1조(시행일) 이 규칙은 2014년 2월 14일부터 시행한다.

제2조(행정처분기준의 변경에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 전의 위반행위에 대한 행정처분기준은 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 이 규칙 시행 당시 종전의 별표 2에 따라 행정처분을 받은 자가 이 규칙 시행 후 다시 같은 위반행위를 한 경우 별표 2의 개정규정에 따른 위반행위 횟수별 행정처분기준은 다음 각 호의 구분에 따른다. 1. 종전의 별표 2 Ⅰ. 제1호부터 제3호까지, 제5호(법 제61조제2항에 해당하는 경우로 한정한다) 및 제6호에 해당하여 1회의 행정처분을 받은 자가 별표 2의 개정규정 2. 개별기준 가목의 1)부터 3)까지, 6) 및 7)에 해당하는 경우: 별표 2의 개정규정에 따라 2차 위반 시의 행정처분기준을 적용한다. 2. 종전의 별표 2 Ⅱ. 제1호부터 제3호까지, 제6호(법 제61조제2항에 해당하는 경우로 한정한다) 및 제7호에 해당하여 행정처분을 받은 경우: 그 종전의 위반행위의 횟수는 별표 2의 개정규정 2. 개별기준 나목의 1)부터 3)까지, 6) 및 7)에 따라 받은 위반행위의 횟수로 보아 행정처분기준을 적용한다. 3. 종전의 별표 2 Ⅰ. 제4호 및 같은 표 Ⅱ. 제4호에 해당하여 행정처분을 받은 경우: 별표 2의 개정규정에 따라 1차 위반 시의 행정처분기준을 적용한다.

부 칙 <보건복지부령 제240호, 2014. 6. 30.> 이 규칙은 2014년 7월 1일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제283호, 2015. 1. 5.> (규제 재검토기한 설정 등 규제정비를 위한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령) 이 규칙은 공포일로부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제300호, 2015. 1. 30.> 이 규칙은 공포 후 3개월이 경과한 날부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제313호, 2015. 5. 1.>

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(종전의 시설에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 전에 설치ㆍ운영 중인 장기요양기관이나 재가장기요양기관은 2015년 12월 31일까지 별표 1의 개정규정에 적합하게 그 시설을 갖추어야 한다.

부 칙 <보건복지부령 제389호, 2015. 12. 31.> 이 규칙은 2016년 1월 1일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제403호, 2016. 5. 25.> (현장조사 절차 정비를 위한 국민기초생활보장법 시행규칙 등 일부개정령) 이 규칙은 2016년 6월 30일부터 시행한다. <단서 생략>

부 칙 <보건복지부령 제426호, 2016. 7. 1.> 이 규칙은 2016년 7월 1일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제435호, 2016. 8. 31.> 이 규칙은 2016년 11월 30일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제443호, 2016. 11. 7.>

제1조(시행일) 이 규칙은 2017년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제19조제1항, 제29조, 제29조의2, 제29조의3제2항, 별표 2, 별지 제28호의2서식, 별지 제28호의4서식 및 별지 제28호의5서식의 개정규정은 2016년 12월 30일부터 시행하고, 제11조의 개정규정은 2018년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(장기요양인정의 갱신 절차에 관한 적용례) ① 제8조제2항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 장기요양인정 갱신 신청의 대상이 되는 사람부터 적용한다. ② 제8조제3항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 장기요양인정의 갱신을 신청한 경우부터 적용한다.

부 칙 <보건복지부령 제487호, 2017. 3. 17.> (행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 국민기초생활 보장법 시행규칙 등 일부개정령) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제498호, 2017. 6. 2.> 이 규칙은 2017년 6월 3일부터 시행한다. 다만, 별지 제19호서식의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제544호, 2017. 12. 28.> 이 규칙은 2018년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별지 제7호서식, 별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식의 개정규정은 2018년 3월 1일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제555호, 2018. 2. 7.> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제563호, 2018. 3. 30.> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제572호, 2018. 4. 27.>

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조 삭제 <2020. 12. 31.>

부 칙 <보건복지부령 제590호, 2018. 9. 13.> 이 규칙은 2018년 9월 14일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제606호, 2018. 12. 28.> (행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 31개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령) 이 규칙은 2019년 1월 1일부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제623호, 2019. 4. 1.> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

부 칙 <보건복지부령 제639호, 2019. 6. 12.>

제1조(시행일) 이 규칙은 2019년 12월 12일부터 시행한다. 다만, 다음 각 호의 개정규정은 각 호의 구분에 따른 날부터 시행한다. 1. 제6조, 제13조, 제14조, 제16조, 제21조의2, 제21조의3, 별표 2 제2호가목2)ㆍ8), 별지 제6호서식, 별지 제7호서식, 별지 제10호서식, 별지 제10호의2서식, 별지 제11호의3서식 및 별지 제11호의4서식: 2019년 6월 12일 2. 제26조제1항제7호의 개정규정: 2019년 10월 24일 3. 제26조제1항제8호의 개정규정: 공포한 날

제2조(장기요양급여 제공 계획서 제출에 관한 적용례) 제21조의2의 개정규정은 2019년 6월 12일 이후 공단으로부터 제6조제2항에 따른 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서를 받은 수급자에 대하여 장기요양기관이 장기요양급여 제공 계획서를 작성하는 경우부터 적용한다.

제3조(인권교육에 관한 적용례) 제27조의2제2항 단서의 개정규정은 2019년 12월 12일 이후 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정을 받은 경우부터 적용한다.

제4조(장기요양기관 폐업 등 신고에 관한 적용례) 제28조의 개정규정은 2019년 12월 12일 이후 장기요양기관 폐업 또는 휴업 신고서를 제출하는 경우부터 적용한다.

제5조(행정처분의 기준에 관한 경과조치) ① 2019년 6월 12일 전의 위반행위에 대하여 행정처분의 기준을 적용할 때에는 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 2019년 6월 12일 전의 위반행위로 받은 행정처분은 별표 2의 개정규정에 따른 위반행위의 횟수 산정에 포함한다.

제6조(장기요양기관 지정 심사에 관한 경과조치) 장기요양기관으로 지정받으려는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제23조의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. 1. 2019년 12월 12일 전에 종전의 제23조에 따라 장기요양기관 지정신청서를 제출한 경우 2. 장기요양기관으로 지정받을 목적으로 2019년 12월 12일 전에 「노인복지법」 제35조제2항에 따른 노인의료복지시설의 설치신고 및 같은 법 제39조제2항에 따른 재가노인복지시설의 설치신고를 한 경우 3. 장기요양기관으로 지정받을 목적으로「노인복지법」 에 따른 노인의료복지시설 또는 재가노인복지시설을 설치하기 위하여 2019년 12월 12일 전에 「건축법」 제11조제3항에 따른 허가신청서를 제출하거나 같은 법 제14조제1항에 따른 건축신고를 한 경우

부 칙 <보건복지부령 제672호, 2019. 9. 27.> (어려운

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별표 1] <개정 2025. 6. 20.> 통합재가서비스 제공기관의 인력, 시설 및 운영 기준(제19조의2제2항 관련) 1. 인력기준: 다음 각 목의 기준에 모두 적합할 것. 다만, 가목부터 다목까지에서 규정하 는 기준 외에는 통합재가서비스 제공기관이 제공하는 재가급여의 종류에 따라 각각 「노인복지법 시행규칙」 별표 9의 인력기준에 따른다. 가. 통합재가서비스 제공기관의 장은 수급자의 복합적인 욕구를 충족하고 수급자가 지 역사회에서 거주할 수 있도록 지원하기 위하여 사회복지사를 1명 이상 두어야 한다. 이 경우 사회복지사는 개별 수급자에 대하여 적정한 급여의 제공 여부를 확인 및 평가하고, 평가한 결과를 반영하여 법 제23조제1항제1호 각 목의 재가급여 간 연 계, 조정 등을 실시해야 한다. 나. 가정방문형 통합재가서비스 제공기관의 장은 「간호법」 제2조제1호에 따른 간호 사를 1명 이상 두도록 노력해야 한다. 다. 통합재가서비스 제공기관 종사자의 자격기준은 제공하는 재가급여의 종류에 따라 「노인복지법 시행규칙」 별표 9의 직원의 자격기준에 따른다. 2. 시설기준 통합재가서비스 제공기관이 제공하는 재가급여의 종류에 따라 「노인복지법 시행규 칙」 별표 9의 시설기준에 따르며, 통합재가서비스만을 위한 별도의 사무실을 설치 할 수 있다. 3. 운영기준: 다음 각 목의 기준에 모두 적합할 것. 다만, 가목부터 라목까지에서 규정하 는 기준 외에는 「노인복지법 시행규칙」 별표 10의 운영기준에 따른다. 가. 통합재가서비스 제공기관은 다음의 구분에 따라 수급자의 욕구 및 기능 상태를 반 영하여 통합재가서비스를 제공해야 한다. 1) 가정방문형 통합재가서비스 제공기관: 방문요양은 월 4회 이상, 방문간호는 월 2회 이상 각각 제공해야 하며, 필요시 수급자에 대한 목욕서비스를 제공해야 한다. 2) 주야간보호형 통합재가서비스 제공기관: 방문요양과 주ㆍ야간보호를 각각 월 1회 이상 제공해야 하며, 필요시 수급자에 대한 목욕서비스와 간호서비스를 제공해야 한다. 나. 통합재가서비스 제공기관은 다음의 업무(이하 “급여관리업무”라 한다)를 수행해 야 한다. 1) 월 1회 이상 급여 제공시간 중 수급자의 가정을 방문하여 적정한 통합재가서비스 가 제공되고 있는지 여부를 확인하고 기록할 것 2) 매월 수급자의 욕구 사정에 따라 수급자별 급여제공계획을 수립하고 급여제공내 역을 기록할 것 다. 나목1)에도 불구하고 주야간보호형 통합재가서비스 제공기관의 경우 주ㆍ야간보 호를 월 10일 이상 이용하는 수급자에 대해서는 가정방문을 갈음하여 주ㆍ야간보 호 제공시간 중에 급여관리업무를 수행할 수 있다. 라. 그 밖에 통합재가서비스 제공기관의 세부 운영기준에 관한 사항은 공단이 정한다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2021. 6. 30.> 재심사청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 60일 성명 주민등록번호 전화번호(자택) (휴대전화) 전자우편주소 청구인 주소 처분을 받은 자와의 관계 성명 주민등록번호 처분을 받은 자 주소 피청구인 국민건강보험공단 재결청 보건복지부장관 심사결정서를 받은 날 년 월 일 심사결정서의 요지 재심사청구 취지 및 이유 (여백부족시 별지 사용) 재심사청구에 관한 고지 유무 고지 내용 증거서류 「노인장기요양보험법」 제56조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 국민건강보험 공단의 심사청구 결정에 대한 재심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 장기요양재심사위원회 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 수수료 첨부서류 재심사청구 이유에서 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료 없음 작성방법 1. "처분을 받은 자"가 "청구인"과 동일한 경우에는 중복하여 적지 않습니다. 2. "심사결정서의 요지"란에는 재심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적인 심사결정의 내용을 적습니다. 3. "재심사청구 취지 및 이유"란에는 장기요양재심사위원회의 심의를 요구하는 사항과 재심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적으며, 여백이 부족한 경우에는 별지에 적습니다. 4. "재심사청구에 관한 고지 유무" 및 "고지 내용"란에는 심사청구에 대한 결정통보 시 국민건강보험공단의 재심사청구 안내 유무 및 그 내용을 적습니다 5. "증거서류"란에는 재심사청구의 취지 및 이유를 증명할 수 있는 자료의 목록을 적고, 관련 자료를 첨부합니다. 6. 대리인이 재심사청구를 하는 경우에는 대리인이 기명날인이나 서명을 하고, 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출합니다. 처리절차 장기요양재심사위원회 청구서 작성 è 접수 및 확인 è è 심의결과 통보 è 결정서 수령 심의ㆍ의결 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 청구인 청구인 (보건복지부) (보건복지부) (보건복지부)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별표 1의2] <개정 2025. 2. 28.> 장기요양급여의 제한에 관한 세부기준(제22조의2 관련) 1. 일반기준 가. 장기요양급여의 제한 1개월은 30일을 기준으로 한다. 나. 장기요양급여의 제한의 기준이 되는 “부정가담금액”이란 법 제38조제2항에 따른 공단부담금(재가 및 시설 급여비용 중 본인부담금을 공제한 금액을 말한다. 이하 같다) 중 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 가담하여 장기 요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 공단부담금을 말한다. 다. 처분권자는 위반행위의 정도, 내용, 동기와 그 결과 등을 고려하여 장기요양 급여의 제한 기간의 2분의 1의 범위에서 그 기간을 늘리거나 줄일 수 있다. 다 만, 그 기간을 늘리는 경우에도 총 제한 기간은 12개월을 초과할 수 없다. 라. 공단이 수급자의 건강유지와 안전을 위해 필요하다고 인정하는 경우에는 장 기요양급여 제한분(법 제28조에 따른 장기요양급여의 월 한도액에 장기요양급 여의 제한 기간을 곱한 금액으로 한다)을 12회로 나누어 1년간 수급자의 장기 요양급여 월 한도액에서 매달 감액하고, 감액된 월 한도액의 범위 내에서 수급 권자에게 장기요양급여를 제공할 수 있다. ※ 예시: 장기요양급여의 월 한도액이 200만원인 수급자의 부정가담금액이 1,000만원인 경우 아래 표에 따라 6개월간 장기요양급여가 제한되나, 공단이 수급자의 건강유지와 안전을 위해 필요하다고 인정하는 경우에는 장기요양급여 제한분인 1,200만원을 12회로 나 누어 1년간 감액된 월 한도액인 100만원의 범위 내에서 장기요양급여를 제공할 수 있다. 2. 장기요양급여의 제한 기준 부정가담금액 장기요양급여의 제한 기간 150만원 미만 15일 150만원 이상 300만원 미만 1개월 300만원 이상 450만원 미만 2개월 450만원 이상 600만원 미만 3개월 600만원 이상 800만원 미만 4개월 800만원 이상 1,000만원 미만 5개월 1,000만원 이상 1,200만원 미만 6개월 1,200만원 이상 1,500만원 미만 7개월 1,500만원 이상 1,800만원 미만 8개월 1,800만원 이상 2,100만원 미만 9개월 2,100만원 이상 10개월

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별표 1의3] <개정 2025. 2. 28.> 재가장기요양기관의 시설·인력기준 (제23조제2항제3호 관련) 1. 시설의 규모:「노인복지법 시행규칙」 별표 9의 시설의 규모에 따른다. 2. 시설 및 설비 기준: 「노인복지법 시행규칙」 별표 9의 시설 및 설비 기준에 따른다. 3. 직원의 자격 및 인력기준: 「노인복지법 시행규칙」 별표9의 직원의 자격기준 및 인력기준에 따른다. 4. 여러 종류의 재가급여(기타재가급여는 제외한다)를 동시에 제공하는 기관에 대한 특례 가. 시설 및 설비기준에 관한 특례 재가급여를 제공하는 기관이 하나 이상의 다른 재가급여를 동시에 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 생활실, 침실 외의 시설은 병용할 수 있다. 나. 인력기준에 관한 특례 1) 재가급여사업의 관리책임자가 하나 이상의 다른 재가급여사업을 동시에 관리하 는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 다른 사업의 관리책임자를 겸직하여 운 영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우 의 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 사람으로 한다. 2) 방문간호사업과 방문요양사업 또는 방문목욕사업을 병설하여 운영하는 경우에 는 간호(조무)사가 요양보호사 자격이 있으면 겸직하여 운영할 수 있다. 5. 재가급여(기타재가급여는 제외한다)를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하는 경우의 특례 가. 시설 및 설비기준에 관한 특례 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 상호 중복되는 시설·설비를 공동으 로 사용할 수 있다. 나. 인력기준에 관한 특례 재가급여를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사회복지시 설의 장은 사업에 지장이 없는 범위에서 그 재가급여사업의 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호 사로서 상근하는 사람으로 한다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별표 1의4] <개정 2025. 2. 28.> 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준(제25조의2 관련) 1. 설치기준 가. 폐쇄회로 텔레비전은 「개인정보 보호법 시행령」 제3조제1호에 따른 장치로서 공동거실 등을 촬영하고 모니터를 통해 그 영상을 구현할 수 있으며, 그 영상정보 를 녹화ㆍ저장할 수 있는 기능을 갖춰야 한다. 나. 폐쇄회로 텔레비전은 각 공동거실(침실과 연결되는 복도 포함), 침실, 현관(외부에 서 출입이 가능한 출입로), 물리(작업)치료실, 프로그램실, 식당, 시설 자체 운영 엘 리베이터에 1대 이상씩 설치하되 사각지대의 발생을 최소화할 수 있도록 설치돼야 한다. 다만, 각 침실은 침실별로 수급자 전원 또는 그 보호자 전원의 동의를 받은 경우에만 촬영할 수 있다. 다. 폐쇄회로 텔레비전은 공동거실 등 일정한 장소에 일정한 방향을 지속적으로 촬영 할 수 있도록 설치돼야 한다. 라. 폐쇄회로 텔레비전은 임의로 조작이 가능하거나 녹음기능이 있도록 설치돼서는 아니 된다. 마. 폐쇄회로 텔레비전은 화면 속 인물의 행동 등이 용이하게 식별될 수 있도록 고해 상도[HD(High Definition)]급 이상(보건복지부장관이 정하여 고시하는 해상도 이 상을 말한다)의 성능을 보유해야 한다. 바. 저장장치는 영상정보를 폐쇄회로 텔레비전의 화질 기준 이상의 화질로 60일 이상 저장할 수 있는 용량을 갖춘 것으로 해야 한다. 사. 장기요양기관을 운영하는 자는 출입구 등 잘 보이는 곳에 다음의 사항이 포함된 안내판을 설치해야 한다. 1) 폐쇄회로 텔레비전 설치 목적 2) 폐쇄회로 텔레비전 설치 장소, 촬영 범위 및 촬영 시간 3) 관리책임자의 성명 및 연락처 아. 폐쇄회로 텔레비전의 설치와 관련하여 이 규칙에 규정하고 있지 않은 사항은 「개 인정보 보호법」 및 「정보통신공사업법」의 관련 내용을 준용한다. 2. 관리기준 가. 폐쇄회로 텔레비전의 관리책임자는 장기요양기관의 장이 된다. 다만, 장기요양기 관의 장이 관리자로 지정한 종사자에게 폐쇄회로 텔레비전의 일상적인 관리를 하 게 할 수 있고, 관리자로 지정된 종사자는 장비를 정기적으로 확인하고 적절히 유 지해야 한다. 나. 폐쇄회로 텔레비전의 영상정보는 화질이 담보될 수 있도록 고해상도[HD(High Definition)]급 이상(보건복지부장관이 정하여 고시하는 해상도 이상을 말한다)의 화소수로 1초당 10장 이상의 프레임이 저장되도록 설정해 운영되어야 한다. 다. 폐쇄회로 텔레비전의 관리책임자는 개인정보 유출이나 정보 오용․남용을 예방․ 관리하기 위해 관련 소프트웨어 프로그램을 장착해 운영할 수 있다. 라. 폐쇄회로 텔레비전의 영상정보는 설치 목적 외의 다른 목적으로 사용될 수 없으 며, 임의로 조작하거나 삭제돼서는 안 된다. 마. 녹화(저장)된 영상정보는 잠금장치가 있는 공간에 독립적으로 보관돼야 하고, 장기 요양기관의 장이 관리자로 지정한 종사자에 한정하여 접근할 수 있도록 해야 한다. 바. 그 밖에 폐쇄회로 텔레비전의 관리에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정 한다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별표 1의5] <개정 2025. 2. 28.> 인권교육기관의 지정취소·업무정지 처분의 기준(제27조의2제5항 관련) 1. 일반기준 가. 위반행위가 둘 이상인 경우로서 그에 해당하는 처분기준이 각각 다른 경우에는 그 중 무거운 처분기준(무거운 처분기준이 동일할 경우에는 그 중 하나의 처분 기준을 말한다)에 따르며, 둘 이상의 처분기준이 동일한 업무정지일 경우에는 무 거운 처분기준의 2분의 1까지 늘려 처분할 수 있되, 각 처분기준을 합산한 기간 을 초과할 수 없다. 나. 위반행위의 횟수에 따른 행정처분 기준은 최근 1년간 같은 위반행위로 행정처 분을 받은 경우에 적용한다. 이 경우 기간의 계산은 위반행위에 대하여 행정처 분을 받은 날과 그 처분 후 다시 같은 위반행위를 하여 적발된 날을 기준으로 한다. 다. 나목에 따라 가중된 행정처분을 하는 경우 가중처분의 적용 차수는 그 위반행 위 전 행정처분 차수(나목에 따른 기간 내에 행정처분이 둘 이상 있었던 경우에 는 높은 차수를 말한다)의 다음 차수로 한다. 라. 보건복지부장관은 그 처분기준이 업무정지인 경우에는 다음 각 구분에 따른 규 정에 해당하는 사유를 고려하여 제2호의 개별기준에 따른 행정처분 기준의 2분 의 1 범위에서 그 처분을 줄일 수 있다. 1) 위반행위가 사소한 부주의나 오류로 인한 것으로 인정되는 경우 2) 위반의 내용·정도가 경미하다고 인정되는 경우 3) 인권교육기관이 처음 해당 위반행위를 한 경우로서 3년 이상 인권교육 업무를 모범적으로 해 온 사실이 인정되는 경우 4) 그 밖에 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 처분기 준을 줄일 필요가 있다고 인정되는 경우 마. 보건복지부장관은 그 처분기준이 업무정지인 경우에는 다음 각 구분에 따른 규 정에 해당하는 사유를 고려하여 제2호의 개별기준에 따른 행정처분 기준의 2분 의 1 범위에서 그 처분을 늘릴 수 있다. 다만, 늘리는 경우에도 법 제35조의3제4 항에 따른 업무정지 기간의 상한을 넘을 수 없다. 1) 위반행위가 사소한 부주의나 오류가 아닌 고의나 중대한 과실에 의한 것으로 인정되는 경우 2) 위반의 내용·정도가 중대하여 인권교육의 대상자에게 미치는 피해가 크다고 인 정되는 경우 3) 영리를 목적으로 인권교육기관을 운영한 경우 4) 그 밖에 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 처분기준을 늘릴 필요가 있다고 인정되는 경우 2. 개별기준 행정처분 기준 위반행위 근거 법조문 3차 이상 1차 위반 2차 위반 위반 가. 거짓이나 그 밖의 부정한 법 제35조의3 지정취소 방법으로 지정을 받은 경우 제4항제1호 나. 법 제35조의3제5항 및 이 법 제35조의3 업무정지 업무정지 지정취소 규칙 제27조의2제4항에 따 제4항제2호 3개월 6개월 른 지정요건을 갖추지 못하 게 된 경우 다. 인권교육의 수행능력이 현저 법 제35조의3 업무정지 업무정지 지정취소 히 부족하다고 인정는 경우 제4항제3호 3개월 6개월

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별표 2] <개정 2020. 9. 29.> 행정처분의 기준(제29조 관련) 1. 일반기준 가. 위반행위의 횟수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다. 이 경우 기준 적용일은 위반행위에 대하 여 행정처분을 한 날과 그 행정처분 이후 다시 같은 위반행위를 하여 적발된 날을 기준으로 하여 위반행위의 횟수를 계산한다. 나. 위반행위가 둘 이상인 경우에는 다음의 기준에 따라 처분한다. 1) 위반행위가 둘 이상인 경우로서 각각의 위반행위에 대한 처분기준(법 제 37조제1항제4호에 해당하는 경우로서 그 위반행위에 대한 처분기준이 업무 정지인 경우에는 제외한다)이 다른 경우에는 그 중 무거운 처분기준에 따른 다. 2) 둘 이상의 위반행위(법 제37조제1항제4호에 해당하는 경우는 제외한다)에 대한 처분기준이 동일한 업무정지인 경우에는 6개월을 넘지 아니하는 범위 에서 각각의 위반행위에 대한 처분기준에 따른 업무정지 기간을 합산하여 처분한다. 3) 법 제37조제1항제4호에 해당하는 경우를 포함한 둘 이상의 위반행위에 대 한 처분기준이 동일한 업무정지인 경우에는 6개월을 넘지 않는 범위에서 법 제37조제1항제4호에 해당하는 경우에 대한 처분기준을 우선 적용하여 처분 하고, 6개월 중 나머지 기간의 범위에서 나머지 위반행위에 따른 업무정지기 간을 합산하여 처분한다. 다. 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2호의 개별기준에도 불구하고 지 정취소할 수 있다. 1) 위반행위가 중대한 경우(위반행위가 고의나 중대한 과실로 인한 경우 등 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 그 처분 기준을 가중할 필요가 있다고 인정되는 경우를 말한다)로서 장기요양기관의 정상적 인 운영이 불가능하다고 인정되는 경우 2) 위반행위가 둘 이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 가) 처분할 위반행위가 4종 이상인 경우 나) 처분할 위반행위가 제2호가목13)가)부터 마)까지의 행위 중 2종 이상 인 경우 라. 하나의 위반행위에 대한 행정처분이 업무정지처분에 해당하는 경우는 위반 행위의 동기, 내용, 정도 및 결과 등을 고려하여 그 처분기준의 2분의 1의 범위에서 감경하여 처분할 수 있다. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 에는 그렇지 않다. 1) 법 제37조제1항제4호에 해당하는 경우 중 거짓으로 급여비용의 전부 또는 일부를 청구한 경우 2) 법 제37조제1항제5호에 해당하는 경우 3) 삭제 <2019. 6. 12.> 2. 개별기준 가. 장기요양기관에 대한 기준(법 제37조제1항제4호는 제외한다) 행정처분 기준 위반행위 해당 조항 1차 2차 3차 4차 위반 위반 위반 위반 1) 거짓이나 그 밖의 부 법 제37조제1항 정한 방법으로 지정을 지정취소 제1호 받은 경우 2) 법 제28조의2를 위 반하여 급여외행위를 제공한 경우. 다만, 장 기요양기관의 장이 그 법 제37조제1항 업무정지 업무정지 위반행위를 방지하기 경고 지정취소 제1호의2 1개월 3개월 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 않 은 경우는 제외한다. 3) 법 제31조제2항에 법 제37조제1항 업무정지 업무정지 따른 지정기준에 적합 경고 지정취소 제2호 7일 15일 하지 않은 경우 4) 법 제32조의2 각 호 의 어느 하나에 해당 하게 된 경우. 다만, 법 제37조제1항 같은 조 제7호에 해당 지정취소 제2호의2 하게 된 법인의 경우 3개월 이내에 그 대표 자를 변경하는 경우는 그렇지 않다. 5) 법 제35조제1항을 법 제37조제1항 업무정지 업무정지 위반하여 장기요양급 경고 지정취소 제3호 1개월 3개월 여를 거부한 경우 6) 법 제35조제5항을 위반하여 본인부담금법 제37조제1항 업무정지 업무정지 지정취소 을 면제하거나 감경하제3호의2 1개월 3개월 는 행위를 한 경우 7) 법 제35조제6항을 위반하여 수급자를 소 법 제37조제1항 업무정지 업무정지 개, 알선 또는 유인하 지정취소 제3호의3 1개월 3개월 는 행위 및 이를 조장 하는 행위를 한 경우 8) 법 제35조의4제2항 법 제37조제1항 업무정지 업무정지 각 호의 어느 하나를 경고 지정취소 제3호의4 1개월 3개월 위반한 경우 9) 법 제36조제1항에 따른 폐업 또는 휴업 법 제37조제1항 신고를 하지 않고 1년 지정취소 제3호의5 이상 장기요양급여를 제공하지 않은 경우 10) 법 제36조의2에 따 른 시정명령을 이행하법 제37조제1항 지 않거나 회계부정 제3호의6 행위가 있는 경우 가) 고의 또는 중과실 업무정지 업무정지 로 시정명령을 이행 지정취소 3개월 6개월 하지 아니한 경우 나) 고의 또는 중과실 업무정지 업무정지 로 회계장부를 작성 지정취소 3개월 6개월 하지 아니하거나 허 위로 작성한 경우 다) 가)또는 나)외의 업무정지 업무정지 지정취소 경우 1개월 3개월 11) 정당한 사유 없이 법 제54조에 따른 평법 제37조제1항 업무정지 업무정지 경고 지정취소 가를 거부ᆞ방해 또제3호의7 1개월 3개월 는 기피하는 경우 12) 법 제61조제2항에 따른 자료제출 명령 에 따르지 아니하거 나 거짓으로 자료제 법 제37조제1항 업무정지 출을 한 경우나 질문 지정취소 제5호 6개월 또는 검사를 거부ᆞ 방해 또는 기피하거 나 거짓으로 답변한 경우 13) 장기요양기관의 종 사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해 당하는 행위를 한 경 우. 다만, 장기요양기 법 제37조제1항 관의 장이 그 행위를 제6호 방지하기 위하여 해 당업무에 관하여 상 당한 주의와 감독을 게을리하지 않은 경 우는 제외한다. 가) 수급자의 신체에 업무정지 폭행을 가하거나 상 지정취소 6개월 해를 입히는 행위 나) 수급자에게 성적 지정취소 수치심을 주는 성폭 행, 성희롱 등의 행 위 다) 자신의 보호ᆞ감독 을 받는 수급자를 유기하거나 의식주 업무정지 업무정지 지정취소 를 포함한 기본적 3개월 6개월 보호 및 치료를 소 홀히 하는 방임행위 라) 수급자를 위하여 증여 또는 급여된 업무정지 업무정지 금품을 그 목적 외 지정취소 1개월 3개월 의 용도에 사용하는 행위 마) 폭언, 협박, 위협 등으로 수급자의 정 업무정지 지정취소 신건강에 해를 끼치 6개월 는 정서적 학대행위 14) 업무정지기간 중에 법 제37조제1항 장기요양급여를 제공 지정취소 제7호 한 경우 15) 「부가가치세법」 제8조에 따른 사업자 등록 또는 「소득세 법 제37조제1항 법」 제168조에 따 지정취소 제8호 른 사업자등록이나 고유번호가 말소된 경우 나. 장기요양기관이 법 제37조제1항제4호에 해당하는 경우의 기준 1) 1차 위반 시의 기준: 다음 표에 따른 업무정지 (단위 : 일) 구분 부당청구액의 비율 월평균 0.5% 이상 1% 이상 2% 이상 3% 이상 4% 이상 부당금액 1% 미만 2% 미만 3% 미만 4% 미만 5% 미만 15만원 이상 10 20 30 25만원 미만 25만원 이상 10 20 30 40 40만원 미만 40만원 이상 10 20 30 40 50 80만원 미만 80만원 이상 20 30 40 50 60 240만원 미만 240만원 이상 30 40 50 60 70 840만원 미만 840만원 이상 40 50 60 70 80 3천만원 미만 3천만원 이상 50 60 70 80 90 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에게 장기요양급여비용을 부담하게 한 금액과 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 수급자에게 본인부담금을 부담하게 한 비용을 합산한 금액을 조사 대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당청구액의 비율(%)은 (총 부당금액/장기요양급여비용총액)☓100으로 산출한다. 3. 장기요양급여비용총액은 조사대상기간에 공단이 심사결정한 장기요양급여 비용의 합산 금액으로 한다. 다만, 장기요양급여비용의 심사청구가 없어 심 사결정 총장기요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금액을 장기 요양급여비용총액으로 본다. 4. 부당청구액의 비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당청구액의 비율의 소수점 이하는 1%로 본다. 다만, 업무정지기간을 가산하는 경우에도 총 업무정지기간은 6개월을 넘을 수 없 다. 2) 2차 위반 시의 기준: 지정취소 다. 장기요양기관 종사자에 대한 기준 위반행위 해당 조항 행정처분 기준 1차 위반 2차 이상 위반 거짓이나 그 밖의 부정한 장기요양급여 장기요양급여 방법으로 재가급여비용 또 법 제공의 제한 제공의 제한 는 시설급여비용을 청구하 제37조의5제1항 6개월 12개월 는 행위에 가담한 경우

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별표 3] <개정 2021. 6. 30.> 포상금의 지급기준(제43조의2제1항 관련) 지급기준 신고인 유형 징수금 포상금 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 1만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 20/100 방법으로 장기요양급여를 받거나 다른 사람이 장기 요양급여를 받도록 한 사 1천만원 초과 2천만원 이하 200만원+[(징수금 - 1천 람을 신고한 경우 만원) × 15/100] 2천만원 초과 350만원+[(징수금 - 2천 만원) × 10/100] 다만, 500만원을 넘는 경 우에는 500만원으로 한다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비 용을 지급받은 장기요양 기관을 신고한 경우 가. 장기요양기관 관련자 3만원 이상 500만원 이하 징수금 × 30/100 1) 장기요양기관에 근무 하고 있거나 근무했 던 요양보호사, 사회 복지사, 간호사, 물리 500만원 초과 2,500만원 이하 150만원+[(징수금 - 500 치료사 및 그 밖의 직 만원) ×20/100] 원 등이 그 장기요양 기관을 신고한 경우 2) 복지용구 제조업자ㆍ 2,500만원 초과 550만원+[(징수금 － 판매업자에게 고용되 2,500만원)×10/100)] 어 있거나 고용되었 다만, 2억원을 넘는 경 던 사람이 장기요양 우에는 2억원으로 한다. 기관을 신고한 경우 나. 장기요양기관 이용자: 2천원 이상 2만5천원 이하 1만원 장기요양급여를 받은 사 람, 그 배우자 및 직계존 2만5천원 초과 징수금 × 40/100 비속이 그 장기요양급여 다만, 500만원을 넘는 경 비용에 대하여 장기요 우에는 500만원으로 한다. 양기관을 신고한 경우 다. 그 밖의 신고인: 가목 2만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 20/100 및 나목에 해당하지 않 는 사람이 장기요양기 관을 신고한 경우 1천만원 초과 2천만원 이하 200만원+[(징수금-1천 만원)× 15/100) 2천만원 초과 350만원+[(징수금-2천 만원)× 10/100] 다만, 500만원을 넘는 경 우에는 500만원으로 한다. 비고 1. “징수금”이란 공단이 신고인의 신고 사실과 관련하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받거나 다른 사람이 장기요양급여를 받도록 한 사람 또는 장기요양급여비용을 받은 장기요양기관에 대하여 징수한 금액을 말한다. 2. 위 표의 징수금의 금액에 해당하지 않는 경우는 신고 대상에서 제외한다. 3. 포상금으로 지급할 금액 중 1천원 미만의 금액은 지급하지 않는다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.6.10> 외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일자 처리기간 3일 명 칭 관리번호 ①사업장 소재지 성 명 외국인등록번호 주 소 ②가입자 전화번호 국 적 체류자격 「노인장기요양보험법」 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제1조의2에 따라 장기요양보험 가입 제외를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 신청(신고)인 없 음 제출서류 수수료 담당 직원 없 음 외국인등록증 사본 또는 외국인등록사실증명 중 1부 확인사항 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 ①: 신청인을 고용하고 있는 사업장의 명칭과 소재지 주소를 적습니다. ②: 신청인(가입자)의 "성명", "외국인등록번호"란에는 신청인(가입자)의 외국인등록증 상의 성명 및 외국인등록번 호를 적고, "전화번호"란에는 신청인(가입자)의 자택전화번호 및 휴대전화번호를 적고, "국적" 및 "체류자격"을 적습니다. 처 리 절 차 신청서 접수 및 적용제외 확인 및 신청서 제출 è è 신청서 처리 è è 수령 확인 통지 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2022. 12. 30.> [ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서 ※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (3쪽 중 1쪽) 접수번호 접수일시 처리기간 30일 ①성명 ②주민등록번호 ③주민등록지 신청인 ④실제 거주지 ※ 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않습니다. (수급자) ⑤전화번호(또는 휴대전화번호) ⑥성명 ⑦주민등록번호 ⑧주소 ⑨전화번호(또는 휴대전화번호) 대리인 1. [ ] 가족 [ ] 친족 [ ] 이해관계인 (신청인과의 관계: ) 2. [ ] 사회복지전담공무원 ⑩유형 3. [ ] 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) 4. [ ] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람 [ ] 보호자 있음 [ ] 보호자 없음 ※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우에는 적지 않습니다. ⑪성명 ⑫신청인과의 관계 보호자 ⑬주소 ⑭전화번호(또는 휴대전화번호) ☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (3쪽 중 2쪽) ⑮수령인 [ ] 신청인(본인) [ ] 보호자(대리인과 동일한 경우) 우편물 수령지 ⑯수령지 [ ] 주민등록지 [ ] 실제 거주지 [ ] 보호자 주소지 ⑰ 변경신청 시 사유 ⑱ 1. 신청인 전염성 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 2. 정신 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조부터 제10조까지의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 1. 신분증 가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부 나. 대리인이 신청하는 경우 ① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 ② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 ③ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 첨부서류 ④ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 별지 제9 호서식의 대리인 지정서 1부 2. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용 변 경신청 시에는 제출하지 않습니다) 3. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 사람으로서 장기 요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 않은 경우에만 해당합니다) (3쪽 중 3쪽) ※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다. 작성방법 및 유의사항 <작성방법> 신청서명은 해당하는 곳에 √표를 합니다. ※ 65세 미만인 사람은 다음의 노인성 질병이 있는 경우에만 신청할 수 있습니다. ○ 치매(F00*, F01, F02*, F03), 알츠하이머병(G30), 뇌혈관질환(I60~I67, I68*, I69), 파킨슨병(G20), 이차성 파 킨슨증(G21), 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*) ○ 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12), 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주 는 계통성 위축(G13*), 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23), 다발경화증(G35), 진전(震顫)(R25.1), 중풍후유 증(U23.4) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 사람이 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 전 에 갱신신청하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 사람의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우 ①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 신청인(본인) 란에는 장기요양급여를 받으려는 사람을 적습니다. ※ 실제 거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 향후 실제 거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고해야 합니다. ⑥~⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 √표를 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈 족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 사람 2. 사회복지전담공무원: 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」에 따른 사회복지전담 공무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회 복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구 청장이 지정하는 사람 ⑪~⑭: 보호자 유무에 √표를 하고, 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우에는 적지 않습니다. ⑮~⑯: 우편물 수령인 및 수령지를 선택하고, 향후 수령지 변경을 희망할 경우 공단에 신고해야 합니다. ※ 우편물 수령인은 신청인(본인) 또는 보호자로 한정합니다. ⑰: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. ⑱: 신청인의 전염성 질환 및 정신 질환 보유 여부에 √표를 합니다(최근 6개월 이내 전염성 질환 및 정신 질환 으로 치료를 받았거나 치료 중인 경우 표시합니다). <유의사항> ①: 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출해야 합니다. ②: 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한될 수 있습니다. ③: 「노인장기요양보험법」 제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으 로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다. 처 리 절 차 방문조사 및 장기요양등급 등 장기요양급여 신청서 작성 è 접수 및 확인 è è è 등급판정 결과 통보 이용 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2022. 12. 30.> 의사소견서 (4쪽 중 제1쪽) ※ 담당 의사는 소견서 내용을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다. 유효기간 발급일부터 30일 성명 주민등록번호 ( 세) 신청인 주소 (본인) (전화번호 ) □ 65세 이상 □ 65세 미만 ※ 65세 미만인 사람은 하단의 질병 코드에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청 자격이 있습니다. 1. 치매 질환군 □ 알츠하이머병에서의 치매(F00*) □ 혈관성 치매(F01) □ 달리 분류된 기타 질환에서의 치매(F02*) □ 상세불명의 치매(F03) □ 알츠하이머병(G30) 2. 뇌혈관 질환군 □ 지주막하출혈(I60) □ 뇌내출혈(I61) □ 기타 비외상성 두개내출혈(I62) □ 뇌경색증(I63) 발급 구분 및 □ 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸 □ 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 중(I64) 및 협착(I65) 질병명 □ 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐 □ 기타 뇌혈관질환(I67) 쇄 및 협착(I66) □ 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애(I68*) □ 뇌혈관질환의 후유증(I69) 3. 파킨슨 질환군 □ 파킨슨병(G20) □ 이차성 파킨슨증(G21) □ 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*) 4. 그 밖의 질병 □ 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12) □ 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신 경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13*) □ 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23) □ 다발경화증(G35) □ 진전(震顫)(R25.1) □ 중풍후유증(U23.4) □ 신경과 □ 내과 □ 가정의학과 □ 정신건강의학과 □ 외과 □ 정형외과 □ 신경외과 □ 재활의학과 전문과목 □ 산부인과 □ 마취통증의학과 □ 심장혈관흉부외과 □ 비뇨의학과 □ 일반의 □ 한의( ) □ 기타( ) 작성 의사 □ 초진 및 진료내역 대상자 [ ] 3개월 미만 진료 [ ] 3~6개월 미만 진료 □ 재진 진료 기간 [ ] 6개월 이상 진료 [ ] 소견서 작성 전 최종 진료일 ( 년 월 일) 소견서 작성 시 □ 외래진료 □ 입원진료 □ 방문진료 진료 형태 ※ 보호자 대리진료를 통한 작성은 불가능합니다. 유의사항 1. 해당 의사소견서는 장기요양급여를 받기 위하여 장기요양등급판정위원회에 제출하기 위한 용도로만 활용 가능하 며, 다른 용도로는 활용할 수 없습니다. 2. 최근 3개월 이상 장기요양인정 신청인의 진료를 담당한 의사 또는 한의사가 작성하는 것을 권고하며, 신청인의 가장 중요하고 직접적인 원인 질환을 중심으로 모든 항목을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다. 3. 65세 미만인 사람은 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청 자격이 있으므로, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 2쪽부터 4쪽까지의 사항을 작성하지 않습니다. * 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 비용 전액을 신청인이 부담해야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인이 부담해야 합니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (4쪽 중 제2쪽) 1. 신청인의 질병 상태에 대한 의견 가. 기능장애 발생의 직접적인 원인이 된 질환의 진단명 및 발병 시기 1) 발병 시기 ( 년 월경) 1-1) (직접적인 원인 질환이 더 있는 경우 작성) 발병 시기 ( 년 월경) 나. 기능장애의 직접 원인 외에 지속적인 관리가 필요한 주요 동반 질환 1) 발병 시기 ( 년 월경) 2) 발병 시기 ( 년 월경) 3) 그 밖의 동반 질환명 다. 최근 입원치료 여부 및 지속적인 복용이 필요한 필수 투여약물 □ 없음 1) 1년 이내 입원 내역 □ 있음 (시기: 년 월, 약 일간, 주 증상 또는 퇴원 시 진단명 ) 2) 매일 복용 중인 약물의 수 하루 총 □ 5가지 이내 □ 5-9가지 □ 10가지 이상 3) 향후 3개월 이상 지속 복 □ 없음 용이 필요한 약물(성분명 또 ____________ ___________ ____________ ____________ □ 있음 는 상품명) ____________ ___________ ____________ ____________ 라. 상기 기능장애 유발 질환의 질병 안정성 및 기능장애 회복 가능성 □ 안정 (지난 3개월 내 큰 변화 없음) 1) 질병 안정성 □ 불안정 (지난 3개월 내 호전 또는 악화되어 의료서비스가 필요함) □ 알 수 없음 □ 회복 가능 (마비, 보행, 정신기능 등의 회복이 일정 부분 가능함) 2) 의료서비스 제공 시 6개월 □ 회복 곤란 이내 기능장애 회복 가능성 □ 알 수 없음 마. 치료에 대한 의견 □ 없음 1) 지난 3개월간 발생한 적이 [ ] 낙상/골절 [ ] 요실금 [ ] 욕창 [ ] 흡인성 폐렴 있거나 향후 1개월 이내 발 □ 있음 [ ] 탈수/영양장애 [ ] 심폐기능 저하(호흡곤란 등) 생 가능성이 높은 질환 [ ] 정신증상(섬망, 망상 등) [ ] 기타 ( ) □ 없음 [ ] 활동성 결핵 [ ] 바이러스성 간염 [ ] 후천성면역결핍증 2) 감염성 질환 여부 □ 있음 [ ] 옴 [ ] 다약제내성균 (균 종류: ) [ ] 기타 ( ) □ 알 수 없음 □ 치료 불필요 3) 향후 치료가 필요한 형태 □ 의료기관 입원 [ ] 급성기 치료 [ ] 요양・재활치료 □ 외래 또는 방문진료 [ ] 외래진료 [ ] 방문진료・간호 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (4쪽 중 제3쪽) 2. 신청인의 신체 및 인지기능에 대한 의견 가. 신체상태 1) 보행 능력 및 근력 □ 사용 [ ] 지팡이 [ ] 보행기 [ ] 휠체어 가) 보행보조기구 사용 여부 □ 미사용 [ ] 자립 보행 가능 [ ] 자립 보행 불가 나) 의자에서 일어나 3미터 걷 □ 가능 [ ] 10초 이하 [ ] 11~20초 [ ] 21~30초 [ ] 30초 초과 고 돌아와 앉기 □ 불가능 다) 의자에서 5회 앉았다 일어 □ 가능 [ ] 15초 미만 [ ]15~30초 [ ] 30초 초과 서기 □ 불가능 □ 가능 라) 머리 뒤로 양손 깍지끼기 □ 불가능 [ ] 좌측 불가능 [ ] 우측 불가능 [ ] 양측 불가능 □ 없음 마) 운동실조(움직임의 부조화) 또는 서동증(느림) □ 있음 2) 영양상태 및 식사행위 □ 키 ( )cm □ 체중 ( )kg 가) 현재의 키와 체중 □ 측정 불가능 □ 예 (최근 6개월 이내 3kg 이상 감소) 나) 6개월 이내 체중감소 여부 □ 아니오 □ 알 수 없음 □ 가능 [ ] 혼자 가능 [ ] 일부 도와주면 가능 다) 식사행위 □ 혼자 불가능 □ 없음 [ ] 일반식 라) 연하곤란 및 영양방법 □ 있음 [ ] 연하곤란식 [ ] 유동식 [ ] 비위관 [ ] 위루관 나. 인지기능 □ 있음 (진단 시기: 년 월경) 1) 치매진단 여부 [ ] 인지저하가 의심되나 진단받은 적 없음 □ 없음 [ ] 해당 없음 □ 예 2) 치매치료 약물 복용 여부 □ 아니오 □ 선별검사 시행 일자 ( 년 월) 3) 최근 6개월 이내 인지기능 [ ] MMSE ( 점) 선별검사 결과 [ ] GDS(Global Deterioration Scale) ( ) 또는 CDR(Clinical Dementia ※ 기존 검사결과가 있는 경우 작성 Rating) ( ) □ 없음 □ 망상 □ 환각 □ 밤낮 바뀜 □ 배회 □ 길을 잃음 4) 인지기능 장애에 따른 행동 □ 공격적, 파괴적 행동 심리증상 유무 □ 섬망 □ 돈/물건 등 감추기 □ 부적절한 옷 입기 ※ 해당 증상 모두 체크 □ 불결한 행동 □ 거부 및 저항 □ 무감동/무기력 □ 그 밖의 특이증상( ) 3. 요양보호 제공 수준 측정을 위한 자립생활 가능성에 대한 의견 □ 명료(alert) □ 기면(drowsy) □ 혼미(stupor) 가. 의식수준 □ 반혼수(semi-coma) □ 혼수(coma) □ 정상생활 가능 나. 신체상태 □ 실내생활 [ ] 일부 도움 [ ] 많은 도움 ※ 실내생활의 독립적 수행 가능성 도움 필요 [ ] 전적인 도움 (준와상・와상) □ 정상생활 가능 다. 정신상태 [ ] 주 1~2회 [ ] 주 3~4회 □ 관찰과 도움 필요 [ ] 매일(현저한 정신증상 또는 준와상・와상) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (4쪽 중 제4쪽) 4. 특별한 의료처치 및 건강관리 필요 항목에 대한 의견 □ 없음 □ 있음 [ ] 정기 모니터링(혈압, 혈당, 심박동, 산소포화도 등) [ ] 다중질환 및 복약 관리 [ ] 관절 및 근력 재활 운동 [ ] 요실금 및 배뇨관리(기저귀, 배뇨훈련 등) ※ 해당 사항 모두 체크 [ ] 욕창(2단계 이상) [ ] 수술창상 치료 [ ] 경관 영양(비위관, 위루관) [ ] 도뇨관 [ ] 산소ㆍ네뷸라이저 치료(호흡곤란 치료) [ ] 인공호흡기 적용 [ ] 기관지 절개 [ ] 투약용 정맥주사 [ ] 중심 정맥영양 [ ] 말초 정맥영양 [ ] 당뇨발 및 그에 준하는 피부질환 [ ] 인슐린 주사요법 [ ] 투석(복막, 혈액) [ ] 인공루(장루, 방광루 등) [ ] 암성 통증 및 그에 준하는 통증 [ ] 기타(내용: ) 5. 그 밖의 특기사항 가. 지속적 질병 관리에 필요한 의학적 의견이나 신청인의 장기요양등급 판정과 개인별 장기요양이용계획서 작성에 참고할 수 있도록 특별히 주의해야 할 증상이나 정기적으로 관리해야 할 내용 등에 대해 작성해 주 시기 바랍니다. 나. 국민건강보험공단이 장기요양인정 신청인에 대한 치매진단 확인이 필요하다고 판단하여 치매진단과 관련 된 보완 서류를 추가로 요청하는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 해당 서류를 추가로 작성 해야 합니다. 6. 의사소견서 발급 비용과 관련된 정보 발급일: 년 월 일 의사ㆍ한의사 성명: (서명 또는 인) 의사ㆍ한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관 기호): (직인) 의료기관 주소: 전화번호: 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2019. 6. 12.> 의사소견서 발급의뢰서 ※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 발급번호 보완 서류 제출 필요 [ ] 예 [ ] 아니오 ※ 보완 서류: 장기요양인정 신청자에 대하여 국민건강보험공단이 치매진단의 확인이 필요하다고 판단하여 추가로 요청하는 치 매진단과 관련된 서류로서, 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 추가로 작성한 서류 발급대상자 생년월일 주 소 [ ] 일반(20%) 본인 부담 [ ] 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%) 금 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%) [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제) 「노인장기요양보험법」제13조제1항ㆍ제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제3항에 따라 위 와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. 년 월 일 국민건강보험공단이사장 직인 ※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견 서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.12.31.> ( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽) 접수번호 접수일 ○ 발급기관 의료기관명 건강보험 요양기관기호 주소(전자우편 주소) 전화번호 ○ 발급비용 청구현황 총 발급건수 ① 발급비용 총금액 ② 본인부담금 ③ 청구금액 (원) (원) (원) 「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 비 용을 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조 제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 청구일자 년 월 일 청구인(의료기관 대표자) (서명 또는 인) 작성인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 수수료 첨부서류 의사소견서 발급비용 청구내역 1부 없 음 작 성 방 법 ① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다. ※ 참고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] [첨부서류] (제2쪽) 의사소견서 발급비용 청구내역 의사소견서 발급 대상자 발급비용(원) 대상자 본인 연번 발급일 발급 구분** 부담율 본인 성명 주민등록번호 총금액 청구금액 번호* 부담금 * 발급번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 발급번호를 적습니다. ** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) ② 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2025. 12. 12.> 장기요양인정조사표 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽 앞면) 1. 일반사항 ① 구분 [ ] 장기요양인정신청 [ ] 갱신신청 [ ] 등급변경신청 [ ] 심사청구 성명 소속(지사) ② 조사원 조사장소 조사일시 성명 생년월일 [ ] 도서지역 전화번호 도서ㆍ벽지 대상자 [ ] 벽지지역 주민등록지 ③ 신청인 실제 거주지 (본인) 장기요양등급 인정유효기간 보호자 또는 보호자 또는 주 수발자 주 수발자 ( ) 전화번호 성명(관계) ④ 참석인 성명 신청인과의 관계 전화번호 [ ]자택 [ ]노인요양시설 [ ]단기보호시설 ⑤ 주거상태 [ ]양로시설 [ ]요양병원 [ ]기타 병ㆍ의원 [ ]기타( ) 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능 ⑥ 동거인 [ ]독거 [ ]부부 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위 포함) [ ]손자녀 [ ]친척 [ ]친구ㆍ이웃 [ ]입소시설 관계자 [ ]기타( ) [ ]단기보호( 일/주) [ ]방문요양( 회/주) [ ]주ㆍ야간보호( 일/주) 재가급여 [ ]방문목욕( 회/주) [ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용( 일/주) [ ]방문간호( 회/주) [ ]복지용구(구입ㆍ대여) ⑦ 현재 받고 있는 급여 [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 시설급여 (과거 3개월간 [ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 평균 횟수ㆍ일수 특별 [ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 기록) 현금급여 [ ]노인돌봄서비스 [ ]가사간병방문도움 그 밖의 [ ]보건소사업( ) [ ]개인간병인 서비스 [ ]치매상담센터 [ ]기타( ) 현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수표시 가능 [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 재가급여 [ ]단기보호 [ ]주ㆍ야간보호 [ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용 [ ]복지용구(구입ㆍ대여) ⑧ 희망급여 [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 종류 시설급여 [ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 특별 [ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 현금급여 1순위 희망급여종류 및 내용 [ ]노인돌봄서비스 [ ]보건소 사업 [ ]노인 일자리 사업 ⑨ 등급외 판정 시 희망 서비스 [ ]치매상담센터 [ ]주거개선사업 [ ]무료진료연계 (등급외 판정 시 지역사회 자원 연계를 [ ]급식 및 도시락 반찬 [ ]건강운동교실 [ ]가사간병방문도움 위한 참고자료 입니다.) [ ]활동보조 [ ]목욕ㆍ이미용 [ ]여가, 문화, 교육 [ ]말벗 [ ]기타( ) [ ]거부 ⑩ 등록장애 ※장애의 종류 및 정도 기록 <참고사항> 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) 2. 장기요양인정ㆍ욕구사항 ○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표로 표시함. ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기록함. 가. 신체기능(기본적 일상생활 기능) 영역 1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함. 기능 자립 정도 항 목 완전 자립 부분 도움 완전 도움 ① 옷 벗고 입기 ② 세수하기 ③ 양치질하기 ④ 목욕하기 ⑤ 식사하기 ⑥ 체위 변경하기 ⑦ 일어나 앉기 ⑧ 옮겨 앉기 ⑨ 방 밖으로 나오기 ⑩ 화장실 사용하기 ⑪ 대변 조절하기 ⑫ 소변 조절하기 ⑬ 머리감기 2) 일상생활 자립도 장애노인(와상도) [ ]정상 [ ]생활 자립 [ ]준 와상 상태 [ ]완전 와상 상태 치매노인(인지증) [ ]자립 [ ]불완전 자립 [ ]부분 의존 [ ]완전 의존 ※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당란에 √표로 표시함. (제2쪽 앞면) 나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도 를 평가하여 해당란에 √표로 표시함. 기능 자립 정도 항 목 완전 자립 부분 도움 완전 도움 ① 집안일 하기 ② 식사 준비하기 ③ 빨래하기 ④ 금전 관리 ⑤ 물건 사기 ⑥ 전화 사용하기 ⑦ 교통수단 이용하기 ⑧ 근거리 외출하기 ⑨ 몸 단장하기 ⑩ 약 챙겨먹기 (제2쪽 뒷면) 다. 인지기능 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. 증 상 여 부 항 목 예 아니오 ① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다. ② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다. ③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다. ④ 자신의 나이와 생일을 모른다. ⑤ 지시를 이해하지 못한다. ⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다. ⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다. ⑧ 계산을 하지 못한다. ⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다. ⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다. (제3쪽 앞면) 라. 행동변화 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. 증 상 여 부 항 목 예 아니오 ① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다. ② 헛것을 보거나 환청을 듣는다. ③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다. ④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다. ⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다. ⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다. ⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다. ⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다. ⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다. ⑩ 물건을 망가뜨리거나 부순다. ⑪ 의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다. ⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다. ⑬ 옷을 부적절하게 입는다. ⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등의 행위를 한다. ⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다. ⑯ 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다. ⑰ 이유 없이 크게 소리치고 고함을 친다. ⑱ 공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다. ⑲ 음식이 아닌 물건 등을 먹는다. ⑳ 쓸데없이 간섭하거나 참견한다.  식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유 없이 식사를 거부한다.  귀찮을 정도로 붙어서 따라 다닌다. (제3쪽 뒷면) 마. 간호처치 영역 최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 √표로 표시함. 증상 유무 증상 유무 항목 항목 있다 없다 있다 없다 ① 기관지 절개관 간호 ⑥ 암성통증 간호 ② 흡인 ⑦ 도뇨(導尿) 관리 ③ 산소요법 ⑧ 장루(창자샛길) 간호 ④ 욕창 간호 ⑨ 투석 간호 ⑤ 경관 영양 ⑩ 당뇨발 간호 ※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함. ※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함. 바. 재활 영역 반드시 각 항목을 신청인이 직접 수행하도록 한 후 해당란에 √표로 표시함. 운동장애 정도 항목 운동장애 없음 불완전 운동장애 완전 운동장애 ① 우측상지 ② 좌측상지 ③ 우측하지 ④ 좌측하지 관절제한 정도 항목 제한 없음 한쪽관절 제한 양관절 제한 ⑤ 어깨관절 ⑥ 팔꿈치관절 ⑦ 손목 및 수지관절 ⑧ 엉덩관절 ⑨ 무릎관절 ⑩ 발목관절 (제4쪽 앞면) 사. 복지용구 현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구의 해당란에 √표로 표시함. 보유 희망 용구 보유 희망 용구 구입 대여 구입 대여 ① 이동변기 ⑮ 수동휠체어 ② 목욕의자 ⑯ 전동침대 ③ 성인용보행기 ⑰ 수동침대 ④ 안전손잡이 ⑱ 욕창예방 매트리스 ⑤ 미끄럼방지용품＊ ⑲ 이동 욕조 ⑥ 간이변기(간이대변기ㆍ소변기) ⑳ 목욕리프트 ⑦ 지팡이 ㉑ 배회감지기 ⑧ 욕창예방방석 ㉒ 경사로 ⑨ 자세변환용구 ㉓ 이승보조기기 ⑩ 요실금팬티 ⑪ 구강세척기(마우스피스형) ⑫ 기저귀센서 ㉔ 기타( ) ⑬ 배회감지기(태그형) ⑭ 고관절보호대 ＊미끄럼방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말 ※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함. 아. 지원형태 [ ]없음 [ ]배우자 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위 포함) [ ]손자녀 ① 주 수발자 [ ]친척 [ ]친구ㆍ이웃 [ ]간병인 [ ]자원봉사자 [ ]기타( ) ② 주 수발자의 도움영역 [ ]신체기능 [ ]사회생활기능 [ ]정서적 지지 ③ 하루 종일 혼자 있음 [ ]예 [ ]아니오 자. 환경 평가 주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥 상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌 환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등) ① 조명(눈부심, 그림자, 스위치 위치 등) [ ]양호 [ ]불량 ② 바닥과 벽지 (마룻바닥, 벽지상태) [ ]양호 [ ]불량 ③ 계단(계단 난간 위치) [ ]양호 [ ]불량 ④ 주방(가스기구, 조리기구 위치) [ ]양호 [ ]불량 ⑤ 문턱 여부(현관, 방, 화장실) [ ]유 [ ]무 ⑥ 난방과 환기(적정수준의 온도와 환기) [ ]양호 [ ]불량 ⑦ 화장실 세면대 설치 여부 [ ]유 [ ]무 ⑧ 좌변기 여부 [ ]유 [ ]무 ⑨ 온수 여부 [ ]유 [ ]무 ⑩ 욕조 여부 [ ]유 [ ]무 (제4쪽 뒷면) 차. 시력ㆍ청력 상태 [ ] ㄱ. 정상 [ ] ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. ① 시력 상태 [ ] ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. [ ] ㄹ. 거의 보이지 않는다. [ ] ㅁ. 보이는지 판단 불능 [ ] ㄱ. 정상 [ ] ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. ② 청력 상태 [ ] ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. [ ] ㄹ. 거의 들리지 않는다. [ ] ㅁ. 들리는지 판단 불능 카. 질병 및 증상 신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당란에 √표로 표시함. [ ] ㄱ. 없음 [ ] ㄴ. 치매 [ ] ㄷ. 중풍(뇌졸중) [ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) ① 질병 [ ] ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) 및 증상 [ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) [ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암(진단명: ) [ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함. [ ] ㄱ. 치매 [ ] ㄴ. 중풍 [ ] ㄷ. 치매 + 중풍 [ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염 [ ] ㅅ. 요통, 좌골통 [ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 [ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암 [ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 적으십시오.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2022. 6. 23.> 발급번호 : 발행일 : 장기요양인정서 성 명 생년월일 장기요양 장기요양등급 인정번호 장기요양급여의 유효기간 종류 및 내용 장기요양등급 판정위원회 의견 전화 관리지사 번호 홈페 주소 www.longtermcare.or.kr 이지 국민건강보험공단 이사장 직인 수급자 안내사항 1. 수급자가 장기요양급여를 받기 위해서는 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 합니다. 2. 「노인장기요양보험법」 제40조제2항에 따라 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받 는 사람은 본인부담금이 면제되고, 「노인장기요양보험법」 제40조제4항 각 호의 어느 하나에 해당 하는 사람은 본인부담금이 100분의 60의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 감 경됩니다. 3. 장기요양급여는 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용 및 비급여비용은 본 인이 전액 부담합니다. 4. 장기요양보험료를 6회 이상 납부하지 아니하면 장기요양급여를 받을 수 없습니다. 5. 장기요양인정 등급판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 공단 에 증명서류를 첨부하여 심사청구할 수 있습니다. 6. 장기요양인정의 갱신신청을 하려는 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간 동안에 공단에 신청해야 합니다. 7. 장기요양급여의 종류 및 내용이“가족요양비”인 경우 「노인장기요양보험법」제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따라 지급계좌를 특별현금급여수급계좌로 신청·변경 할 수 있습니다. 8.「노인장기요양보험법」제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정 을 받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다. 210mm× 297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2021. 6. 30.> 장기요양인정번호 L0000000000 -(이용계획서번호) 개인별장기요양이용계획서 본 서식은 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관 과 급여계약 체결 시 제시하시기 바랍니다. 성 명 생년월일 장기요양등급 등급 인정유효기간 재가급여(월 한도액) 1개월당 원 일반 1일당 원 재가 % 노인 요양 치매전담실 가형 1일당 원 시 시설 치매전담실 나형 1일당 원 본인부담율(%) 설 노인 ※ 발급일 기준 급 일반 1일당 원 요양 여 시설 % 공동 생활 치매전담형 1일당 원 가정 장기요양 장기요양 욕구 장기요양 목표 장기요양 필요내용 필요영역 수급자 희망급여 유 의 사 항 장기요양 이용계획 및 비용 (급여비용 기준일 : 0000-00-00) 급여종류 횟 수 장기요양급여비용 본인부담금 주 회 원 원 월 회 원 원 합계 원 원 복지용구 ☎ 000-0000-0000 지사 담당자 년 월 일 국민건강보험공단 이사장 직인

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제9호서식] <개정 2019. 6. 12.> 대리인 지정서 성 명 주민등록번호 - 신청인 주 소 (본인) 전화번호 (휴대전화 ) 성 명 주민등록번호 - 대리인 주 소 전화번호 (휴대전화 ) 「노인장기요양보험법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위의 사람을 장기요양 인정 신청, 갱신신청 또는 장기요양등급의 변경신청, 급여종류 또는 내용의 변경신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다. 년 월 일 ○○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인 국민건강보험공단 이사장 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2016. 11. 7.> 방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서 ※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. 접수번호 접수일자 처리기간 60일 ①기 관 명 ②소 재 지 ③신청인 성명 ④전화번호 ⑤지정 받으려는 사항 가. 교육생정원 신청인원: 나. 교육개시 예정일: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제2항에 따라 방문간호 간호조무사 교육기관의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 적힌 서류 2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서 첨부서류 3. 교육계획서 및 교과과정표 4. 해당 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 또는 장비현황 작성방법 및 유의사항 ①: 신청한 기관명을 적습니다. ②: 신청한 기관의 주소를 적습니다. ③ㆍ④: 신청한 기관의 대표자 성명 및 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정 받으려는 교육생정원 신청인원과 교육개시 예정일을 적습니다. 처 리 절 차 접수 및 검토 신청서 제출 è è 지정서 수령 (지정서 발급) 처 리 기 관 신청인 신청인 (보건복지부) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2013.6.10> (앞 쪽) 제 호 방문간호 간호조무사 교육기관 지정서 기 관 명: 소 재 지: 대 표 자: 교육생정원: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제3항에 따라 위와 같이 방문간호 간호조무사 교육기관으로 지정합니다. 년 월 일 보건복지부장관 관인 210㎜×297㎜(백상지 150g/㎡) (뒤 쪽) 지 정 및 변 경 사 항 작 성 자 일 자 내 용 직 급 성명 서명(날인)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제9호의4서식] <신설 2023. 9. 25.> 제 호 요양보호사 보수교육 이수증 1. 성 명: 2. 생 년 월 일: 3. 소 속: 4. 자 격 번 호: 위 사람은 년도 요양보호사 보수교육과정을 이수하였기에 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의4제2항에 따라 이수증을 수 여합니다. 년 월 일 보수교육 실시기관의 장 직인 210㎜ × 297㎜[보존용지(1종)120g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2021. 1. 18.> 장기요양기관 입소·이용신청서 ([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지) ※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, ［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일시 처리기간 7일이내 성명 생년월일 수급자와의 관계 전화번호(또는 휴대전화번호) 신청인 주소 성명 주민등록번호 장기요양 등급 장기요양 인정번호 주소 수급자 전화번호(또는 휴대전화번호) 입소·이용 희망 장기요양기관 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 구분 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제5항에 따라 장기요양기관 입소·이용을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인·가족, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다), 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 외의 이해관 계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) ○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 뒤쪽의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 수급자(또는 보호자)가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) ☞ 뒤쪽에 신청인 첨부서류가 있습니다. 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] (뒤쪽) 신청인 장기요양인정서 사본 첨부서류 수수료 1. 주민등록표 등·초본 없음 담당 공무원 2. 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 확인사항 의료급여수급자 증명서, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여증 처 리 절 차 장기요양기관에 신청서 작성 è 접수 및 확인 è è 통지 의뢰서 송부 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (특별자치시·도, (특별자치시·도, 신청인 시·군·구) 시·군·구)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2021. 1. 18.> 장기요양기관 입소·이용의뢰서 ※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 발급번호 발급일 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 신청인 (수급자) 주소 전화번호(또는 휴대전화번호) 보호자 성명 신청인과의 관계 전화번호 성명 주민등록번호 유형 [ ] 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계 : ) [ ] 2. 사회복지전담공무원 [ ] 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) 대리인 [ ] 4. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 주소 전화번호(또는 휴대전화번호) 비용 협약번호 특별자치시·특별자치도·시·군·구 부담주체 급여개시일 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제6항에 따라 위 수급자의 귀 장기요양 기관 입소·이용을 의뢰합니다. 년 월 일 ○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 직인 장기요양기관장 귀하 ※ 특별자치시·특별자치도·시·군·구 담당과: 담당자: 전화번호: <입소·이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 명칭: ○ 기호: ○ 주소: ○ 전화번호: 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2020. 9. 29.> 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 ① 성명 생년월일 수급자 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양기관명 장기요양기관기호 ② 계약자 성명 수급자와의 관계 계약 전화번호(휴대전화번호) 계약일 당사자 급여개시일 계약기간 ~ 급여 종류 급여 요양보호사/간호(조무)사/치과위생사 월 일 이용시간 횟수/월 금액/월 ③ 비용 성명 자격/면허번호 수급자와의 관계 급여 ~ ~ 계약 내용 ~ ~ 합계 (원) 복지용구 급여방식 품목명 제품명 판매일 또는 대여기간 금액 표준코드 구입 대여 ④ 복지용구 계약 내용 합계 (원) 항목 기간 단가/일 개수(횟수)/월 금액 ⑤ 비급여 계약 내용 합계 (원) 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 위와 같이 국민건강보 험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 전화번호: 전자우편주소: 국민건강보험공단 이사장 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 ① 수급자: 수급자의 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약 당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약 내용 - 급여 종류: 수급자와 계약이 체결된 급여를 종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간 중 서비스를 제공한 월을 적습니다. - 일: 해당 월에 서비스를 제공한 날짜를 적습니다. 다만, 동일한 요양보호사, 간호(조무)사 또는 치과위생사가 해당 월에 매일 같은 시간에 서비스를 제공한 경우에는 날짜별로 적지 않고, 제공기간을 적습니다. - 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예: 18:00 ∼ 20:00). - 급여비용: 보건복지부장관이 고시한 장기요양급여비용을 방문 당, 시간 당 또는 1일 당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다. - 횟수/월: 해당 월에 급여를 제공한 횟수를 적습니다. - 금액/월: 해당 월에 급여를 제공한 횟수에 따른 총 급여비용을 적습니다. - 요양보호사/간호(조무)사/치과위생사: 급여를 제공한 요양보호사, 간호(조무)사 또는 치과위생사의 성명과 자격 및 면허번호를 적고(2명 이상 방문한 경우에는 방문한 사람을 모두 적습니다), “수급자와의 관계”란에는 수급자의 배우자, 수급자의 직계혈족 및 형제자매, 수급자의 직계혈족의 배우자, 수급자의 배우자의 직계혈족 또는 수급자의 배우자의 형제자매에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다. - 합계: 계약기간 내 “금액/월”란에 기재된 금액의 합계를 적습니다. ④ 복지용구 계약내용 - 품목명ㆍ제품명: 「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 품목명과 제품명을 적습니다. - 복지용구표준코드: 수급자에게 제공한 제품의 복지용구 바코드표를 확인하여 제품코드 및 제조번호를 포함한 복지용구 표준코드를 적습니다. - 급여방식: 해당 제품의 구입 또는 대여 여부에 따라 해당하는 란에 √표를 합니다. - 판매일 또는 대여기간: “구입”인 경우 판매일을 적고, “대여”인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다. - 금액: 제품별로 “구입”인 경우 판매일에 판매한 제품의 급여비용을 적고, “대여”인 경우 대여기간에 해당하는 총 급여 비용을 적습니다. - 합계: 제품별 금액의 합계를 적습니다. ⑤ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목 중 해당하는 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목을 제공한 기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. ※ 예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식을 제공한 경우 단가는 4,500원으로 작성합니다. - 개수(횟수)/월: 비급여 항목별로 월평균 제공한 비급여의 개수 또는 횟수를 적습니다. - 금액ㆍ합계: “금액”란에는 해당 기간 제공한 비급여의 총 금액을 적고, “합계”란에는 항목별 금액을 합산한 총 금액을 적습니다. 유의사항 1. 급여 종류별로 각각의 장기요양급여 계약통보서를 작성합니다. 2. 작성란이 부족한 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] <개정 2019. 6. 12.> 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 성명 생년월일 ① 수급자 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양기관명 장기요양기관기호 ② 계약자 성명 수급자와의 관계 계약 전화번호(휴대전화번호) 계 약 일 당사자 급여개시일 계약기간 ~ 급여 종류 ③ 월 서비스 분류 급여비용 횟수/월 금액/월 급여 계약 내용 합계 (원) 항목 기간 단가/일 개수(또는 횟수)/월 금액 ④ 비 급 여 계약 내용 합계 (원) 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통 보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: 전자우편주소: 국민건강보험공단 이사장 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 ① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 적습니다. - 서비스 분류: 서비스 제공내용(시간 등)별 급여비용 분류를 적습니다. - 급여비용 : 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다. - 횟수/월: 급여비용별 월 총 횟수를 적습니다. - 금액/월: 급여비용별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다. ④ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수(또는 횟수)/월: 비급여 항목별 개수 또는 횟수 등으로 적습니다. - 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다. 유의사항 1. 급여종류별로 각각의 계약통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 급여비용의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란 이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의3서식] <개정 2021. 6. 30.> 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 수급자 성명 생년월일 전화번호(휴대전화번호) ①수급자 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양 개인별장기요양이 인정유효기간 용계획서 번호 성명 수급자와의 관계 ②동의자 전화번호(휴대전화번호) 동의일 ③장기 장기요양기관명 장기요양기관기호 요양기관 장기요양급여 장기요양급여 장기요양급여 장기요양급여 ④ 제공 계획서 작성일 통보일 종류 계약일 계약기간 적용기간 급여제공 방문요양 계획 방문목욕 작성 방문간호 ⑤급여제공계획 내용 방문요양 목표 방문목욕 방문간호 장기요양 장기요양 장기요양 급여종류 세부 제공내용 횟수 시간 작성자 필요영역 세부목표 필요내용 종합의견 총괄 확인자 「노인장기요양보험법」 제27조 및 같은 법 시행령 제13조, 같은 법 시행규칙 제21조의2에 따라 수급 자의 장기요양급여 제공 계획서 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 동의자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 ※ 급여제공계획은 개인별장기요양이용계획서의 급여종류 범위 내에서 수급자의 기능상태 및 욕구 등을 고려하여 급 여개시 전에 작성하고, 수급자 또는 그 가족에게 충분한 설명을 한 이후 수급자 또는 그 가족의 동의를 받아 공 단으로 통보해야 합니다. ① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 전화번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호, 장기요양 인정유효기간, 개인별장기요 양이용계획서 번호를 적습니다. ② 동의자 - 해당 급여제공계획에 동의하는 사람의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. 다만, 수급자 와 동의자가 같은 사람일 경우 작성을 생략할 수 있습니다. - 동의일: 해당 급여제공계획 내용에 대해 동의한 날짜를 적습니다. ③ 장기요양기관 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. ④ 급여제공계획 작성 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결되어 작성하고자 하는 급여제공계획서의 급여를 종류별로 작성합니다. - 급여계약일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. - 적용기간: 급여종별로 급여제공계획서에 따라 실제 급여를 제공하는 기간(시작일과 종료일)을 적습니다. - 작성일: 급여제공계획서의 실제 작성 날짜를 적습니다. - 통보일: 급여제공계획서의 실제 공단 통보날짜를 적습니다. ⑤ 급여제공계획 내용 - 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다. - 장기요양 필요영역: 개인별장기요양이용계획서의 영역과 급여제공에 필요한 영역을 적습니다. - 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를 적습니다. - 장기요양 필요내용: 개인별장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다. - 세부 제공내용: 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기 도움) - 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을 적습니다. - 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다. - 종합의견 : 급여제공계획에 따른 서비스 제공에 필요한 사항으로 직접 서비스제공자와 가족 등이 공유할 내용 및 유의 사항 등 개인별장기요양이용계획서의 필요내용과 다르게 급여를 제공하는 경우 그 사유를 적습니 다. - 총괄 확인자 : 급여제공계획서에 대한 총괄 관리자(목표달성 확인, 모니터링 등 역할 수행자)의 직종과 성명을 적습니다. 유의사항 1. 급여종류별 또는 기관별로 장기요양급여제공계획서 작성합니다. 2. 복지용구에 대한 급여제공계획서는 작성하지 않습니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의4서식] <개정 2021. 6. 30.> 장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 성명 생년월일 전화번호(휴대전화번호) ①수급자 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양 개인별장기요양이용 인정유효기간 계획서 번호 성명 수급자와의 관계 ②동의자 전화번호(휴대전화번호) 동의일 ③장기 장기요양기관명 장기요양기관기호 요양기관 ④ 장기요양급여 장기요양급여 장기요양급여 장기요양급여 제공 계획서 작성일 통보일 급여제공 종류 계약일 계약기간 적용기간 계획 작성 목표 장기요양 장기요양 장기요양 ⑤ 세부 제공내용 횟수 시간 작성자 필요영역 세부목표 필요내용 급여 제공 계획 내용 종합의견 총괄 확인자 「노인장기요양보험법」 제27조 및 같은 법 시행령 제13조, 같은 법 시행규칙 제21조의2에 따라 수급 자의 장기요양급여 제공 계획서 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 동의자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 ※ 급여제공계획은 개인별장기요양이용계획서의 급여종류 범위 내에서 수급자의 기능상태 및 욕구 등을 고려하여 급 여개시 전에 작성하고, 수급자 또는 그 가족에게 충분한 설명을 한 이후 수급자 또는 그 가족의 동의를 받아 공단 으로 통보해야 합니다. ① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 전화번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호, 장기요양 인정유효기간, 개인별장기요 양이용계획서 번호를 적습니다. ② 동의자 - 해당 급여제공계획에 동의하는 사람의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. 다만, 수급자 와 동의자가 같은 사람일 경우 작성을 생략할 수 있습니다. - 동의일: 해당 급여제공계획 내용에 대해 동의한 날짜를 적습니다. ③ 장기요양기관: 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. ④ 급여제공계획 작성 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결되어 작성하고자 하는 급여제공계획서의 급여를 종류별로 작성합니다. - 급여계약일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. - 적용기간: 급여종별로 급여제공계획서에 따라 실제 급여를 제공하는 기간(시작일과 종료일)을 적습니다. - 작성일: 급여제공계획서의 실제 작성날짜를 적습니다. - 통보일: 급여제공계획서의 실제 공단 통보날짜를 적습니다. ⑤ 급여제공계획 내용 - 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다. - 장기요양 필요영역: 개인별장기요양이용계획서의 영역과 급여제공에 필요한 영역을 적습니다. - 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를 적습니다. - 장기요양 필요내용: 개인별장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다. - 세부 제공내용: 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기 도움) - 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을 적습니다. - 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다. - 종합의견 : 급여제공계획에 따른 서비스 제공에 필요한 사항으로 직접 서비스제공자와 가족 등이 공유할 내용 및 유의 사항 등 개인별장기요양이용계획서의 필요내용과 다르게 급여를 제공하는 경우 그 사유를 적습니다. - 총괄 확인자 : 장기요양급여 제공계획서에 대한 총괄 관리자(목표달성 확인, 모니터링 등 역할 수행자)의 직종과 성명을 적습니다. 유의사항 ※ 급여종류별 또는 기관별로 장기요양급여제공계획서 작성합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 12. 12.> 장기요양급여 제공기록지(방문요양) (앞쪽) 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양기관명 장기요양기관기호 ( )년 월/일 / / / / / / / 일정 총시간 분 분 분 분 분 분 분 제공 관리 시작시간 : : : : : : : 시간 종료시간 : : : : : : : 개인위생(옷갈아입기, 세면, □ □ □ □ □ □ □ 구강청결, 몸단장 도움 등 ) 신체 몸 씻기 도움 □ □ □ □ □ □ □ 활동 식사 도움 지원 □ □ □ □ □ □ □ (영양관리 등) 체위변경 □ □ □ □ □ □ □ 서 이동 도움(보행, 비 □ □ □ □ □ □ □ 보장구사용 등 도움) 스 화장실이용하기 □ □ □ □ □ □ □ 제공시간 분 분 분 분 분 분 분 제 인지활동 인지자극활동 분 분 분 분 분 분 분 공 지원 일상생활 함께하기 분 분 분 분 분 분 분 인지관리 인지행동변화 관리 등 분 분 분 분 분 분 분 지원 의사소통 도움 등 정서지원 분 분 분 분 분 분 분 말벗, 격려 식사준비, 청소 및 주변정리 □ □ □ □ □ □ □ 정돈, 세탁 등 가사 및 일상생활 개인활동지원 □ □ □ □ □ □ □ 지원 (외출시 동행 등) 제공시간 분 분 분 분 분 분 분 신체기능 호전유지악화        식사기능 호전유지악화        변화 인지기능 호전유지악화        상태 대변 실수 횟수 회 회 회 회 회 회 회 배변변화 소변 실수 횟수 회 회 회 회 회 회 회 특이 / 사항 / 장기요양요원 성명 (서명) 서명 수급자 또는 보호자 성명 (서명) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) 구분 세부내용 구분 세부내용 신체활동 지원 인지활동 지원(인지활동형 방문요양) 얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, 세면대까 인지자극 인지자극 프로그램 준비, 교재 또는 도구를 활 세면도움 지의 이동 포함 용하여 프로그램 실행, 준비물품 정리 활동 잔존기능 유지ㆍ향상을 위한 수급자와 함께 구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 일상생활 구강청결 신체활동, 개인활동 및 가사활동을 수행 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 함께하기 도움 식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리 인지관리 지원 식사도움 행동변화 감소도움 및 대처, 수급자 및 수 머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화 인지행동 발자 안전관리 도움, 정서적 안정과 생활 장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 몸단장 변화 관 의욕 향상 도움, 인지기능향상을 위한 인 리 등 지활동 지원 등 옷갈아 의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 겉 정서 지원 옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리 입기 도 의사소통 도움, 말벗 및 격려ㆍ위로 등 정 움 서적 지원, 사회적 지지체계 연계와 관계망 의사소통 연결, 비상연락망 준비 등 안부확인을 위한 세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필 도움, 말벗, 방문 및 생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ 머리 요물품 준비 및 사용물품의 정리 격려 등 전화 등의 방법으로 수급자의 욕구 파악 및 감기 도 의사 전달 대행 움 욕실이동과 몸 씻기 준비, 입욕준비, 입욕 시 이동보 가사 및 일상생활지원 조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷 갈아 입히기, 사용물 몸 씻기 품 정리 외출시 동행, 장보기, 산책, 은행, 관공서, 개인활동 도움 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포 지원 함)하고 책임 귀가 화장실 이동지원, 이동변기 사용 도움, 배뇨ㆍ배 화장실 변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 처리지 수급자를 위한 음식물 조리,설거지,주방정리, 청소 이용하기 원, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 및 주변정리 정돈, 의복세탁 및 관리 식사준비, 침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 보행도움, 보조기구 이동도움 청소 및 (보장구)를 이용한 도움 주변정돈, 체위변경 체위변경, 일어나 앉기 도움 세탁 신체기능의 관절오그라듦 예방활동, 보행 및 서있기 연습 보조, 기구사용운동보조, 보장구 이용 도움, 복약도움 유지ㆍ증진 유의사항 1.일정관리란, 서비스제공란에 날짜 및 급여제공시간을 기록합니다. 2. 변화상태란에 √표를 하고, 배변변화란은 실수횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우 교환 횟수를 기록합니다). 3. 인지활동형 방문요양을 제공하는 경우 인지활동지원란에 급여제공시간을 기록하고 특이사항란에 프로그램 운영내용을 자세히 기록합니다. 4. 특이사항란은 급여제공시 확인한 사항 및 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용 가능합니다). 예) 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 혈액투석 받으러 병원 동행함 등 5. 서명은 제공받은 장기요양급여에 대해 확인이 가능한 수급자 또는 보호자가 합니다. 다만, 수급자의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 직접 서명을 할 수 없을 때에는 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 기재합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2025. 12. 12.> 장기요양급여 제공기록지(방문목욕) (앞쪽) 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양기관명 장기요양기관기호 ( )년 월 일 총시간 분 시작시간 : 종료시간 : 차량 이용 ※차량번호 [ ] 차량내 목욕 [ ] 가정내 목욕 차 량 ( ) 차량 미이용 [ ] 가정내(이동식)욕조 [ ] 장기요양기관 [ ] 대중목욕탕 제공 방법 [ ] 전신 입욕 [ ] 침상 [ ] 목욕의자 상 태 목욕 전 [ ] 배뇨․배변 [ ] 욕창 [ ] 얼굴색․피부색 확 인 목욕 후 [ ] 얼굴색․피부색 [ ] 몸단장 [ ] 주변정리 특이 사항 장기요양요원 (서명) 수급자 또는 보호자 서명 (서명) 성명 (서명) 성명 ( )년 월 일 총시간 분 시작시간 : 종료시간 : 차량 이용 ※차량번호 [ ] 차량내 목욕 [ ] 가정내 목욕 차 량 ( ) 차량 미이용 [ ] 가정내(이동식)욕조 [ ] 장기요양기관 [ ] 대중목욕탕 제공 방법 [ ] 전신 입욕 [ ] 침상 [ ] 목욕의자 상 태 목욕 전 [ ] 배뇨․배변 [ ] 욕창 [ ] 얼굴색․피부색 확 인 목욕 후 [ ] 얼굴색․피부색 [ ] 몸단장 [ ] 주변정리 특이사항 장기요양요원 (서명) 수급자 또는 보호자 서명 (서명) 성명 (서명) 성명 ( )년 월 일 총시간 분 시작시간 : 종료시간 : 차량 이용 ※차량번호 [ ] 차량내 목욕 [ ] 가정내 목욕 차 량 ( ) 차량 미이용 [ ] 가정내(이동식)욕조 [ ] 장기요양기관 [ ] 대중목욕탕 제공 방법 [ ] 전신 입욕 [ ] 침상 [ ] 목욕의자 상 태 목욕 전 [ ] 배뇨․배변 [ ] 욕창 [ ] 얼굴색․피부색 확 인 목욕 후 [ ] 얼굴색․피부색 [ ] 몸단장 [ ] 주변정리 특이사항 (서명) 장기요양요원 수급자 또는 보호자 서명 (서명) 성명 성명 (서명) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 유의사항 1. 차량이용인 경우 차량 내 또는 가정 내 목욕 여부를 √표를 하고, 차량번호를 기록, 차량 미이용인 경우 제공장소(가정, 장기요양기관, 대중목욕탕)에 √표를 합니다. 2. 제공방법란은 해당 사항에 √표를 합니다. 3. 상태확인란은 목욕 전ㆍ후 해당 사항을 확인한 경우 √표를 합니다. 4. 특이사항란은 급여제공 시 관찰한 수급자의 상태 등을 자세히 기록합니다(여백 부족 시 별지 사 용가능합니다). 예) 발진, 창백, 멍 등 피부상태, 욕창발생 부위, 오한, 발열 여부, 상태변화 시 조치사항 등 5. 서명은 제공받은 장기요양급여에 대해 확인이 가능한 수급자 또는 보호자가 합니다. 다만, 수급자 의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 직접 서명을 할 수 없을 때에는 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 기재합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2025. 12. 12.> 장기요양급여 제공기록지(방문간호) (앞쪽) 장기요양기관기호 장기요양기관명 장기요양등급 수급자 성명 생년월일 장기요양인정번호 의료기관 명칭 발급일 유효기간 의사면허번호 방문횟수 방문간호지시서 주 회 년 월 일 시작시간 : 종료시간 : 총시간 : 기본 혈압 / 맥박 체온 건강관리( 분) □관절오그라듦 예방 □투약관리 □기초건강관리 □인지훈련 □욕창관리 □영양관리 □통증관리 □배설관리 □당뇨발관리 등 간호관리( 분) □호흡기간호 □투석간호 □구강간호 내용 특이사항 장기요양요원 수급자 또는 보호자 성 확인 (서명 또는 인) (서명 또는 인) 성명 명 년 월 일 시작시간 : 종료시간 : 총시간 : 기본 혈압 / 맥박 체온 건강관리( 분) □관절오그라듦 예방 □투약관리 □기초건강관리 □인지훈련 □욕창관리 □영양관리 □통증관리 □배설관리 □당뇨발관리 등 간호관리( 분) □호흡기간호 □투석간호 □구강간호 내용 특이사항 장기요양요원 수급자 또는 보호자 성 확인 (서명 또는 인) (서명 또는 인) 성명 명 년 월 일 시작시간 : 종료시간 : 총시간 : 기본 혈압 / 맥박 체온 건강관리( 분) □관절오그라듦 예방 □투약관리 □기초건강관리 □인지훈련 □욕창관리 □영양관리 □통증관리 □배설관리 □당뇨발관리 등 간호관리( 분) □호흡기간호 □투석간호 □구강간호 내용 특이사항 장기요양요원 수급자 또는 보호자 성 확인 (서명 또는 인) (서명 또는 인) 성명 명 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 1.기본: 수급자의 혈압, 맥박, 체온을 적습니다. 2. 내용: 건강관리, 간호관리의 급여제공시간은 각 세부항목의 급여제공시간을 합산하여 적습니다. 가. 건강관리: 관절오그라듦 예방, 투약관리(먹는약 투여 및 도움ㆍ확인, 바르는 약 도포 및 좌약 삽입, 자가주사 교육 및 관찰, 기초건강관리(관찰 및 기초건강사정, 감염간호, 치매돌봄 정보제공, 교육 및 상담, 의료기관 의뢰 등), 인지훈련(인지기능장애 완화를 위한 훈련 제공) 나. 간호관리:욕창관리(욕창예방, 욕창간호 등), 영양관리[튜브영양공급, 비위관(鼻胃管, L-tube) 교 환 등], 통증관리, 배설관리[소변배출관(도뇨관) 관리, 방광간호, 회음부 간호, 요루(요도샛길) 간 호, 장루(창자샛길)간호, 배설간호 등], 당뇨발관리(당뇨발 간호, 상처관리 등), 호흡기간호(흡인 간호, 기관절개관 관리, 산소요법 관리 등), 투석간호, 구강간호(구강감염 예방 등) 3. 특이사항: 수급자 상태, 처치내용 또는 가족 상담ㆍ교육 내용 등을 자세히 적습니다. 예) 욕창부위 및 소독(dressing) 빈도, 방광훈련 방법, 가족 지지체계 및 지역사회 자원 등 상담 4. 서명: 제공받은 장기요양급여에 대해 확인이 가능한 수급자 또는 보호자가 합니다. 다만, 수급자의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 직접 서명을 할 수 없을 때에는 장기요양요원이 그 사유를 서명 란에 기재합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2019. 9. 27.> 장기요양급여 제공기록지(주ㆍ야간보호) (앞쪽) 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양기관명 장기요양기관기호 ( )년 월/일 / / / 총시간 분 분 분 시작시간 / 종료시간 / / / 이동서비스 제공여부 □ ( ) □ ( ) □ ( ) (차량번호) 세면,구강청결,머리감 기,몸단장, 옷 갈아입기 □ □ □ 도움 등 소요시간 분 분 분 목 욕 방법 전신입욕 샤워식 전신입욕 샤워식 전신입욕 샤워식 종류 일반식죽유동식(미음) 일반식죽유동식(미음) 일반식죽유동식(미음) 신체 식  1 1/2이상 1/2미 활동 사 섭취량  1 1/2이상 1/2미만  1 1/2이상 1/2미만 만 지원 화장실이용하기 회 회 회 (기저귀 교환) 이동도움 및 신체기 □ □ □ 능유지ㆍ증진 특이사항 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 인지 인지관리지원 □ □ □ 관리 의사소통도움 등 말 □ □ □ 벗, 격려 및 의 특이사항 사소 통 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 혈압/체온 / / / 건강 건강관리 ( 분) □ □ □ 간호관리 ( 분) □ □ □ 및 간 기타(응급서비스) □ □ □ 호관 특이사항 리 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 신체ㆍ인지기능 향상 프로그램 신체기능ㆍ기본동작,일 □ □ □ 상생활동작훈련 기능 인지활동형프로그램 □ □ □ 회복 인지기능 향상훈련 □ □ □ 훈련 물리(작업)치료 □ □ □ 특이사항 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 구분 세부내용 구분 세부내용 신체활동지원 건강 및 간호관리 얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보 관찰 및 측 혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 가슴둘레 세면도움 조, 세면동작지도, 세면 지켜보기 정 (흉위) 등 측정 구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액 관절오그라듦 예방, 투약관리(먹는약 투여 및 도움ㆍ 구강청결 ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사 도움 확인, 약 바르기 및 좌약 삽입, 자가주사 교육 및 관 용물품의 정리 머리감기 도 세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머 찰, 기초건강관리(관찰 및 기초건강사정, 감염간호, 움 리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 건강관리 치매돌봄 정보제공, 교육 및 상담, 의료기관 의뢰 등), 머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 몸단장 인지훈련(인지기능장애 완화를 위한 훈련 제공) 등 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 옷갈아 의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지 입기 도움 도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리 입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 몸씻기도움 포함), 지켜보기, 욕실정리 욕창관리(욕창예방, 욕창간호 등), 영양관리[튜브영양공 아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지 식사도움 급, 비위관(鼻胃管, L-tube) 교환 등], 통증관리, 배설 켜보기, 튜브영양공급실시, 식사준비 및 정리 관리[소변배출관(도뇨관) 관리, 방광간호, 회음부 간 침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보 이동도움 행 지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 동 간호관리 호, 요루(요도샛길) 간호, 장루(창자샛길)간호, 배설 행(차량 이용 포함), 병원 동행 등 간호 등], 당뇨발관리(당뇨발 간호, 상처관리 등),호 관절오그라듦 예방, 일어나 앉기 연습 도움, 신체기능의 흡기간호(흡인 간호, 기관절개관 관리, 산소요법 관리 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 유지ㆍ증진 보장구 이용 도움(지켜보기 포함) 등), 투석간호, 구강간호(구강감염 예방 등) 화장실이동보조, 이동변기 사용도움, 배뇨ㆍ 화장실 의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대 배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변 후 처 응급서비스 이용하기 한 대처 리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 인지관리 및 의사소통 기능회복훈련 인지 행동변화 감소 도움 및 대처, 수급자와 수발 신체ㆍ인지 맨손체조, 타월체조, 탄성밴드 운동, 발마사지, 회상훈 기능 향상 련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, 은행ㆍ관공서 등 관리지원 자 안전관리 도움, 정서적 안정과 생활의욕 향상 프로그램 방문, 야외 나들이, 영화감상 도움, 인지기능향상을 위한 인지활동 지원 등 신체기능의 관절운동범위 평가, 근력증강운동, 삼킴 운동, 팔 훈련 기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련 기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서 기본동작 기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 훈련 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 인지기능 악화방지 및 잔존기능 유지를 위해 인지활 인지활동형 동형 프로그램 관리자가 수립한 프로그램 계획에 따 의사소통 도 책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 프로그램 라 프로그램 관리자, 치매전문요양보호사, 외부강사 움 등 말벗, 물품(편지, 신문 등) 배포, 응급벨 대처, 가 제공하는 프로그램 기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지 격려 의사소통 도움, 말벗 및 격려ㆍ위로, 정서적 지 인지기능향 각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등 인지기능향상 원, 사회적 지지체계 연계와 관계망 연결, 비 상훈련 을 위한 인지지원프로그램 상연락망 준비 등 안부확인을 위한 방문 및 일상생활 식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단 생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 동작훈련 장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련 방법으로 수급자의 욕구 파악 및 의사 전달 물리치료 온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등 대행 운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 작업치료 수행동작 훈련, 타이핑 등 유의사항 1. 이동서비스를 제공한 경우 √표를 하고 차량번호를 기록합니다. 2. 목욕을 제공한 경우 소요시간을 분단위로 기록하고 제공방법 해당 번호에 √표를 합니다. 3. 식사는 종류 및 섭취량 해당 번호에 √표를 합니다. 4. 화장실 이용하기는 급여제공시간 동안의 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우, 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 5. 신체ㆍ인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 6. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 미온수로 닦아냄, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 7. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2019. 9. 27.> 장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호) (앞쪽) 수급자명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 침실 호(실) 장기요양기관명 장기요양기관기호 □ 치매 □ 중풍 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 관절염 □ 와상 □ 준와상 □ 자립 □ 기타( ) 수급자 □ 기관지절개관 □ 틀니(부분/전체) □ 비위관(鼻胃管, L-tube) □ 고정소변배출관(유치도뇨관) 상태 □ 방광루 □ 요루(요도샛길) □ 장루(창자샛길) □ 기저귀 □ 욕창(부위 : ) □ 욕창방지 보조도구( ) ( )년 월/일 / / / 세면, 구강청결, 머리 감기, 몸단장, 옷 갈 □ □ □ 아입기 도움 등 목욕 □ ( ) □ ( ) □ ( )  일반식  죽  일반식  죽  일반식  죽 종류 식사 유동식(튜브영양공급식) 유동식(튜브영양공급식) 유동식(튜브영양공급식) 섭취량  1  1/2이상  1/2미만  1  1/2이상  1/2미만  1  1/2이상  1/2미만 신체 체위변경 활동 □ □ □ (2시간마다) 지원 화장실이용하기(기 회 회 회 저귀 교환) 이동도움 및 신체 □ □ □ 기능유지ㆍ증진 산책(외출) 동행 □ 산책 / □ 외출 □ 산책 / □ 외출 □ 산책 / □ 외출 특이사항 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 인지관리 지원 □ □ □ 인지 관리 의사소통도움 등 □ □ □ 및 의 말벗, 격려 사소 특이사항 통 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 혈압/체온 / / / 건강관리 ( 분) □ □ □ 건강 및 간간호관리 ( 분) □ □ □ 호관 리 기타(응급서비스) □ □ □ 특이사항 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 신체ㆍ인지기능향상 프로그램 신체기능,기본동작, □ □ □ 기능일상생활동작훈련 회복인지기능향상훈련 □ □ □ 훈련 물리(작업)치료 □ □ □ 특이사항 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 수급자의 입ㆍ퇴소시 간, 외박 및 복귀시간, 외출 시간 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 구분 세부내용 구분 세부내용 신체활동지원 건강 및 간호관리 얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보 관찰 및 측 혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 가슴둘레(흉 세면도움 조, 세면동작지도, 세면 지켜보기 정 위) 등 측정 구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액 관절오그라듦 예방, 투약관리(먹는약 투여 및 도움ㆍ확 구강청결 ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사 도움 인, 약 바르기 및 좌약 삽입, 자가주사 교육 및 관찰, 용물품의 정리 머리감기 도 세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머 기초건강관리(관찰 및 기초건강사정, 감염간호, 치매돌 움 리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 건강관리 봄 정보제공, 교육 및 상담, 의료기관 의뢰 등), 인지훈 머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 몸단장 련(인지기능장애 완화를 위한 훈련 제공) 등 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 옷갈아 의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지 입기 도움 도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리 입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 몸씻기도움 포함), 지켜보기, 욕실정리 욕창관리(욕창예방, 욕창간호 등), 영양관리[튜브영양공 아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지 식사도움 급, 비위관(鼻胃管, L-tube) 교환 등], 통증관리, 배설 켜보기, 튜브영양공급실시, 식사준비 및 정리 관리[소변배출관(도뇨관) 관리, 방광간호, 회음부 간호, 침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보 이동도움 행 지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 동 간호관리 요루(요도샛길) 간호, 장루(창자샛길)간호, 배설간호 행(차량 이용 포함), 병원 동행 등 등], 당뇨발관리(당뇨발 간호, 상처관리 등),호흡기간호 관절오그라듦 예방, 일어나 앉기 연습 도움, 신체기능의 (흡인 간호, 기관절개관 관리, 산소요법 관리 등), 투석 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 유지ㆍ증진 보장구 이용 도움(지켜보기 포함) 간호, 구강간호(구강감염 예방 등) 화장실이동보조, 이동변기 사용도움, 배뇨ㆍ 화장실 의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대 배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변 후 처 응급서비스 이용하기 한 대처 리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 기능회복훈련 시설환경관리 신체ㆍ인지 맨손체조, 타월체조, 탄성밴드 운동, 발마사지, 회 침구ㆍ린넨 침구 준비와 정리, 침구ㆍ린넨 교환 기능 향상 상훈련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, 은행ㆍ관공 정리 프로그램 서 등 방문, 야외 나들이, 영화감상 등 침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, 온도조절, 채광, 방음조 환경관리 정, 전등과 TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, 병실ㆍ세면대 소 신체기능의 관절운동범위 평가, 근력증강운동, 삼킴 운동, 팔기 독, 병실 쓰레기 버리기 훈련 능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련 의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, 환자보조기구의 관리, 입 물품관리 기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어 소자의 용돈관리 기본동작 서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, 개키기, 배포, 사용물 훈련 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 세탁물관리 품의 소독 식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 인지관리 및 의사소통 도움 일상생활 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈 동작훈련 련 행동변화 감소 도움 및 대처, 수급자와 수발자 안전관리 도 인지 및 정 기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지 인지 움, 정서적 안정과 생활의욕 향상 도움, 인지기능향상을 위 신기능 향 각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등 인지기능향 관리지원 한 인지활동 지원 등 상 훈련 상을 위한 인지지원 프로그램 물리치료 온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등 책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수 신문 등 배포),응급벨 대처, 의사소통 도움, 말벗 및 격려ㆍ 의사소통 도 행동작 훈련, 타이핑 등 위로, 정서적 지원, 사회적 지지체계 연계와 관계망 연결, 움 등 말벗, 작업치료 비상연락망 준비 등 안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 격려 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 수급자의 욕구파악 및 의사전달 대행 유의사항 1. 수급자의 현재 상태를 확인하고 해당 사항에 √표를 합니다. 2. 목욕은 제공 전ㆍ후 상태를 확인하고 그 결과를 기록합니다. 예) 이상무, 얼굴창백함, 오한있음 등 3. 식사는 식사종류 및 섭취량 해당 사항에 √표를 합니다. 4. 체위변경은 2시간마다 제공한 경우 √표를 합니다. 5. 화장실 이용하기는 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 6. 산책, 외출동행을 제공한 경우 해당사항에 √표를 합니다. 7. 신체ㆍ인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 8. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 미온수로 닦아냄, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 9. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2019. 6. 12.> 장기요양급여 제공기록지(복지용구) ※ 뒤쪽의 아래의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양기관명 장기요양기관기호 [ ]구입 [ ]대여 급여비 내역(원) ③복지용구 표 ⑤판매일 또는 ①품목명 ②제품명 ④급여비용 준코드 대여기간 ⑧공단 ⑥총액 ⑦본인부담금 부담액 특이 사항 사업소 ( 서명 또는 인 ) 담당자 확인자 수급자 ( 서명 또는 인 ) 또는 보호자 수급자와의 관계 : [ ]본인 [ ]가족 [ ]친족 [ ]기타( ) 확인일시 년 월 일 확인방법 [ ]방문 [ ]유선 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) 유의사항 ① ~ ②:「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 품목명과 제품명을 적습니다. ③ 복지용구표준코드: 제공 제품의 복지용구 바코드 라벨을 확인하여 제품코드 및 제조번호를 포함한 복지용구표준 코드를 적습니다. ④ 급여비용:「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 제품별 급여비용을 적습니다. ⑤ 판매일 또는 대여기간: 구입인 경우 판매일을 적고, 대여인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다. ⑥ 총액: 구입인 경우 판매일(⑤)에 판매한 제품의 급여비용(④)을 적고, 대여인 경우 대여기간(⑤)에 해당하는 급여 비용의 총액을 적습니다. 다만, 제품별 월 대여가격 산정방법에 따라 산출된 금액의 10원 미만은 반올림합니다. ⑦ 본인부담금:「노인장기요양보험법」제40조에 따른 법정 본인부담금을 적습니다. ⑧ 공단부담액: 총액에서 본인부담금을 뺀 금액을 적습니다. ※ 장기요양급여 제공기록지(복지용구)는 구입제품은 제공할 때, 대여제품은 최초 제공할 때와 매월 기록합니다. ※ 의료기관 입원, 시설 입소, 복지용구 점검 사항 등은 특이사항에 기록합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2021. 1. 18.> 가족요양비 지급 신청서 ※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (3쪽 중 1쪽) 접수번호 접수일시 처리기간 30일 성명 장기요양인정번호 ① 주소(실제 거주지) 신청인 (본인) 전화번호(또는 휴대전화번호) 성명 주민등록번호 주소 전화번호(또는 휴대전화번호) ② 대리인 [ ] 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) [ ] 2. 사회복지전담공무원 유형 [ ] 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) [ ] 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람 ※ 대리인과 보호자가 동일한 경우에는 적지 않습니다. ③ 성명 신청인과의 관계 전화번호 보호자 [ ] 도서ㆍ벽지 [ ] 천재지변 ④ [ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로 신청 서감염의 위험성이 있는 자 사유 [ ] [ ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 신체ㆍ정신ㆍ성격 등 시행령 별표 1에 따른 정신장애인 [ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (3쪽 중 2쪽) 신청인과의 ⑤ 성명 전화번호 관계 요양 주소 제공자 주민등록번호 (실제 거주지) ⑥ 금융기관명 계좌번호 예금주(수급자) 지급 계좌 ⑦ 급여종류 변경신청 [ ] ※ 신청사유 ⑧ 지급알림 문자메시지 수신동의 [ ] [ ]신청인 [ ]보호자 [ ]대리인 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양 비를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 1. 신청 사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신 체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 2. 대리인 관련 서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 신청인 제출서류 수수료 다. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 없음 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제9호서식에 따른 대리인 지 정서 1부 담당 직원 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다) 확인사항 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정 보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) (3쪽 중 3쪽) ※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다. 작성방법 ① 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소(실제 거주지), 전화번호를 적습니다. ② 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호를 적고 해당하는 유형에 √표를 합니다. 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 2. 사회복지전담공무원: 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ 군수ㆍ구청장이 지정한 사람 ③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표를 합니다. 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유 에 다시 √표를 하고, 진단서 등 관련 증빙서류를 함께 제출합니다. ⑤ 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소(실제 거주지), 주민등록번호를 적습니다. ※ 요양제공자가 실제로 요양을 제공하는지를 파악하기 위하여, 제공자의 실제 거주지 및 출입국기 록 등을 확인하는 데 주민등록번호가 이용될 수 있습니다. ⑥ 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계 좌번호일 경우에는 지급되지 않습니다. ⑦ 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표를 하고 신청한 사유를 간략히 적습 니다. ⑧ 지급알림 문자메시지 수신 동의하는 경우 [ ]에 √표를 하고, [ ]신청인, [ ]보호자, [ ]대리인 중 문자메시지를 수신할 사람을 선택합니다. 유의사항 1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여, 시설급여, 특례요양비, 요양병원 간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)는 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 본인이 전액 부담합니다. 3. 요양제공자가 실제로 요양을 제공하기 어려운 경우에는 요양제공자 변경신청서를 공단에 제출해야 합니다. 4. 지급계좌는 「노인장기요양보험법」 제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따른 특별현금급여 수급계좌로 신청ㆍ변경을 할 수 있습니다. 5. 「노인장기요양보험법」 제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다. 처 리 절 차 접수 및 지급요건 확인 지급신청서 제출 è è 가족요양비 지급 (장기요양인정서 발급) 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2021. 6. 30.> 장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 14일 ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 ④ 전화번호 신청인 ⑥ 장기요양인정번호 (수급자) [ ] 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우 ⑤ 신청사유 [ ] 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 경우 ⑦ 성명 ⑧ 주민등록번호 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인 2. 사회복지전담공무원 (신청인과의 관계: ) ⑨ 유형 대리인 3. 치매안심센터의 장 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ (수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다) 구청장이 지정한 자 ⑩ 주소 ⑪ 전화번호 (휴대전화) 전자우편주소 「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 장기요양인정 신청서 를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 1. 동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 아니하는 경우: 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서 등 신청사유를 입증할 수 있는 서류 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 신청(신고)인 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 수수료 제출서류 다. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 없 음 라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부 담당 직원 주민등록표 등본 확인사항 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인(대리인)이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 ① ∼ ④: 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습 니다. ⑤: 수급자가 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 해당 신청사유에 √표 합니다. ⑥: 장기요양인정번호를 적습니다. ⑦ㆍ⑧: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑨: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 ○표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우 자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무 원 3. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑩ㆍ⑪: 대리인의 주소, 전화번호, 전자우편주소를 적습니다. 처 리 절 차 접수 및 인정요건 확인 신청서 제출 시부터 신청서 제출 è è (장기요양인정서 재발급) 급여 적용 처 리 기 관 신청인 신청인 (국민건강보험공단)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <개정 2019. 10. 24.> 특별현금급여수급계좌 입금신청서 ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. 접수번호 접수일시 처리기간 즉시 성 명 생년월일 신청인 주 소 (수급자) (전화: ) 성 명 생년월일 유형 □ 가족이나 친족 또는 이해관계인(신청인과의 관계: ) □ 사회복지전담공무원 □ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) 대리인 □ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ※ 해당 유형에 √표합니다. 주 소 (전화: ) 금융기관 예금주 특별현금급여 수급계좌 계좌번호 「노인장기요양보험법」 제27조의2, 같은 법 시행령 제13조의2에 따라 특별현금급여를 위의 특별현금급여 수급계좌로 입금하여 줄 것을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 1. 수급자 명의의 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말합니다) 사본 1부 2. 대리인 관련 서류 가. 가족이나 친족 또는 이해관계인인 경우: 본인임을 확인할 수 있는 신분증 나. 사회복지전담공무원인 경우: 공무원임을 증명하는 신분증 첨부서류 다. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자인 경우: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 처 리 절 차 신청서 작성 è 접 수 è 신청사항 검토 è 계좌번호 등록 신청인 처리기관 처리기관 처리기관 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2025. 12. 12.> 장기요양기관 지정(지정갱신)신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽 앞면) 접수번호 접수일 처리기간 30일 ①성명 ②주민등록번호 신청인 (대표자) ③주소 ④전화번호 ⑤신청사항 [ ]신규지정 [ ]지정갱신 ⑥기관명 ⑦법인등록번호 - ⑧법인명 ⑨고유번호 (사업자등록번호) [ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) ⑩설립 형태 [ ]개인 [ ]기타( ) [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형 ⑪기관유형 시설 (급여종류 및 [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 형태) [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 재가 [ ] 주·야간보호 [ ] 주·야간보호시설 내 치매전담실 이용 주소 ⑫소재지 전화번호 팩스번호 전자우편주소 「노인장기요양보험법」 제31조ㆍ제32조의4 및 같은 법 시행규칙 제23조ㆍ제24조에 따라 장기요양기 관의 지정(지정갱신)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 1. 신규지정 신청 가. 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. 나. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청 수수료 첨부서류 장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있 없 음 는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다) 다. 사업계획서 및 운영규정 각 1부 2. 지정갱신 신청: 일반현황을 적은 서류 1부 ※ 서류는 이 서식 제2쪽의 양식에 작성하여 제출합니다. 위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여 「노인장기요양보험법」 제35조 및 제35 조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국 민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요 양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) 작성방법 및 유의사항 ① ∼ ④ 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤ 신청사항을 표기합니다. ⑥ 지정(지정갱신)받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑦·⑧ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑨ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑩ 운영 중인 기관의 설립 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인 및 학교법인 등 그 형태를 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑪ 장기요양기관의 유형 및 해당 기관에서 제공하고자 하는 장기요양급여의 종류 및 형태를 모두 표시합니다(중복으로 표시할 수 있습니다). ⑫ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 정확하게 적습니다. 처 리 절 차 접수 및 검토 지정(지정갱신)신청서 제출 è è 지정서 수령 (지정서 발급) 처 리 기 관 신청인 (특별자치시·특별자치도· 신청인 시·군·구) [첨부서류 1] 일반현황 (제2쪽) 일 반 현 황 급여 종류 및 형태 정 원 ① 기관명 총 원 명 ② 장기요양 ④ 입소(이용) 기관기호 정원 ③ 설치신고 설치신고일 및 지정일 지정일 자격(면허) 보유자 시설의 장 총 물리 기 (관리 사회 간호 치과 요양 원 소계 의사 간호사 (작업) 영양사 타 ⑤ 직원현황 책임자) 복지사 조무사 위생사 보호사 치료사 명 1.자가 2.임대 3.법인소유 대지 건물 소유 ⑥ 기관규모 ㎡ ㎡ 4.무상임대 5.국가소유(위탁) 면적 면적 형태 6.지자체소유(위탁) ⑦ 홈페이지 주소 작성방법 및 유의사항 ① 기관의 명칭을 적습니다. ② 특별자치시·특별자치도·시·군·구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경지정 신청을 할 때 첨부 서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경지정 신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜와 장기요양기관 지정서 상의 지정일자를 적습니다. ※ 장기요양기관 지정서가 발급되지 않은 기관의 경우 설치신고일만 적습니다. ④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류 및 형태는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 노인요양시설 내 치매전담실 가형, 노인요양시설 내 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주·야간보호, 주·야간보호시설 내 치매전담실, 단기보호 이용 ⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소 정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다. ⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여 종류 및 형태)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출해야 합니다. [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) 인력(변경) 현황 [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) 시설 기관유형 (급여종류 및 [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 형태) [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 재가 [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( ) ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨  연 직종 이름 주민등록번호 자격종류 자격번호 자격증 근무 입사/퇴사/ 근무 시작일/ 치매전문교육 번 (면허종류) (면허번호) 취득일 형태 휴직/복직일 근무 종료일 이수여부 (제4쪽) 작성방법 및 유의사항 ① 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다. 1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 계약의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15. 사 무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자 ②·③ 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다. ④ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다. ※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다. 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두 신고 합니다. ⑤ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다. ⑥ 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑦ 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다. ⑧ 입사, 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑨ 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연월일로 적습니다.  노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주·야간보호시설 내 치매전담실의 경우, 해당 시설의 장, 프로그램관리자 및 요양보호사가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수하였는지 여부를 "○" 또는 "X"로 적습니다. ※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 노인요양시설 내 치매전담실 가형과 노인요양시설 내 치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우, 2장의 인력(변경)현황 서에 각각의 인력현황을 작성하여 제출하여야 합니다. ※ 장기요양기관으로 지정받으려는 노인요양시설 또는 주·야간보호시설에서 치매전담실을 다수 운영하고 있는 경우에 는 해당되는 유형에 √ 표시를 하고, ( ) 부분에 해당 치매전담실 번호를 적습니다. 예를 들어, 치매전담실 가형 3 개실 및 나형 2개실을 운영하고 있는 경우에는 [ ] "치매전담실 가형" 또는 "치매전담실 나형"에 √ 표시를 하 고, 그 뒤에 해당 치매전담실 번호를 ( )에 적습니다. [첨부서류 3] 시설(변경) 현황 (제5쪽) 시설(변경) 현황(시설급여의 경우) [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 시설 현황 세면장 침실 의료 및 물리(작업) 프로 식당 및 세탁장 구 분 사무실 화장실 및 목욕 (생활실) 간호사실 치료실 그램실 조리실 건조장 실 개 소 침실 현황 구 분 1인실 2인실 3인실 4인실 특별침실 기타 개 소 노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. 구 분 간이욕실 침실 공동거실 화장실 옥외공간 급여형태 (세면대 포함) 치매전담실 ( )형( ) 치매전담실 ( )형( ) 치매전담실 ( )형( ) 치매전담실 ( )형( ) 노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황 ※ 해당 시설의 개수를 기재합니다. 구 분 1인실 2인실 3인실 4인실 특별침실 기타 급여형태 치매전담실 ( )형( ) 치매전담실 ( )형( ) 치매전담실 ( )형( ) 치매전담실 ( )형( ) 치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. 구 분 공동거실 옥외공간 설치 여부 [첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황 (제6쪽) 시설(변경) 현황(재가급여의 경우) [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( ) 시설 현황 세면장 침실 의료 및 물리(작업) 프로 식당 및 화장 세탁장 구 분 사무실 및 목욕 (생활실) 간호사실 치료실 그램실 조리실 실 건조장 실 개 소 주·야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 1인 생활실 및 프로그램실 설치 여부("○" 또는 "X")를 기재합니다. 구 분 1인 생활실 프로그램실 치매전담실( ) 치매전담실( ) 차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 차량 변경 또는 운행 종료 시 해당차량에 종료일을 기재합니다. 차량 구입 개조 취득가(천원) 차량 구입 차량 차량구입 차량 종류 적재량 방법 차량명 설계 및 개조 등록일 종료일 연번 연도 제조사 차량가 지원기관 번호 1) 2) 시행사 비용 차량1 차량2 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. 이동 급수 급탕 보일러 샤워기 입욕 구분 욕조 리프트 세탁기 기타 욕조 탱크 장치 시설 시설 장치 차량1 차량2 이동용 욕조 개 복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다) 장비명 제조사 모델명 용도 비고 세정 및 소독 공간 등 신고내용* 총 면적 세정·소독면적 살균·건조면적 조립·수리·포장면적 보관실 면적 복지용구 세정·소독을 위탁하는 경우 위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처: * 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2019. 10. 24.> 장기요양기관 변경지정 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 7일 ① 성명 ② 생년월일 장기요양 기관의 장 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 장기요양기관명 ⑤ 장기요양기관기호 ⑥ 전화번호 [ ]시설현황 [ ]인력현황 ⑦ 변경사항 [ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태 ⑧ 변경내역 변경 전 변경 후 변경일 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경지정을 신청 합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 수수료 신청인 장기요양기관지정서 제출서류 없 음 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) 작성방법 및 유의사항 ① 〜 ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ 〜 ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. <첨부서류> ․ 시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 3 또는 3-1의 시설(변경)현황 서식에 적습니다. ․ 인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 2의 인 력(변경)현황 서식에 적습니다. 처 리 절 차 변경지정 신청서 è 접수 및 검토 è 지정서 발급 è 지정서 수령 제출 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 신청인 시ㆍ군ㆍ구) 시ㆍ군ㆍ구)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2019. 6. 12.> 제 호 장기요양기관 지정서 장기요양기관명: 장기요양기관기호: 소 재 지 : 장기요양기관의 장: 생년월일 : (법인의 대표자) 제공 가능한 장기요양급여의 종류 및 형태 : 장기요양기관 지정 유효기간: 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조제6항에 따라 장기요양기관으로 지정합니다. 년 월 일 ○○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2019. 10. 24.> 장기요양기관 변경신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 7일 ① 성명 ② 생년월일 장기요양 기관의 장 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 장기요양기관명 ⑤장기요양기관기호 ⑥ 전화번호 [ ]장기요양기관의 명칭ㆍ소재지 [ ]법인대표자 ⑦ 변경사항 [ ]입소(이용)정원 ⑧ 변경내역 변경 전 변경 후 변경일 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고 합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정 보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확 신청(신고)인 제출서류 인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) 수수료 2. 장기요양기관지정서 없 음 담당 공무원 법인등기사항증명서(법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다) 확인사항 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) 작성방법 및 유의사항 ① 〜 ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ 〜 ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. 처 리 절 차 변경 신고서 제출 è 접수 및 검토 è 지정서 발급 è 지정서 수령 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 신청인 시ㆍ군ㆍ구) 시ㆍ군ㆍ구)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2013.6.10> [ ] 퇴 소 장기요양급여비용 명세서 [ ] 중 간 장기요양 장기요양기관명 기관기호 □□□-□□□ 주소 사업자등록번호 장기요양 성명 급여제공기간 영수증 번호 인정번호 . . .∼ . . 항목 금액 금액산정내역 본인부담금① 총액(급여+비급여) ⑨(③+⑧) 급여 공단부담금② 본인부담총액 급여 계③(①+②) ⑩(①+⑧) 이미 납부한 식사재료비④ 금액⑪ 상급침실 이용에 따른 카드 추가비용⑤ 수납금액 현금영수증 ⑫ 이ㆍ미용비⑥ 현금 (⑩-⑪) 합계 비급여 현금영수증 기타 신분확인번호 ⑦ 현금승인번호 ※ 비고 비급여 계 ⑧(④+⑤+⑥+⑦) 회원 승인번호 할부 사용금액 신용카드를 번호 사용하실때 카드 가맹점 유효기간 종류 번호 년 월 일 장기요양기관명 : 대표자 : (인) * 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번 호가 적힌 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신 청에 사용할 수 없습니다. * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입ㆍ대여를 구분하여 적으시기 바랍니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 6. 12.> (앞쪽) 장기요양급여비 납부확인서 발급번호: - 수급자 성명 주민등록번호 - 고유번호 장기요양기관명 (사업자등록번호) 장기요양기관 주소 대표자 성명 (전화번호) 년 장기요양급여비 납부내역 급여비 내역 급 여 비급여 수급자 부담총액 구 분 ①총 액 ③ ⑤ ② ④ (②+③+④) 수급자 부담액 수급자 ⑥ 공단 수급자 부담액 납부일 현금 부담액 부담액 총계 카드 현금 (③+④) 영수증 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 계 ⑦소득공제 대상액 총계(=③) ※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음 년 월 일 장기요양기관 장 (인) ※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. 알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 ①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다. ②: 장기요양급여비 급여 항목 중 공단 부담액을 적습니다. ③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인부담금을 적습니다 ④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다 ⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다 ⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 날짜를 적습니다. ⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다. ⑬

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호의2서식] <신설 2024. 7. 2.> 장기요양요원 고충 미처리 시정 신청서 ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 접수번호 접수일시 처리기간 성 명 생년월일(성별) 주 소 신청인 (전화번호: ) 고충 등 발생일 고충해소 요청일 (장기요양요원) 직 종 [ ]요양보호사 [ ]사회복지사 [ ]간호사 [ ]간호조무사 [ ]물리치료사 [ ]작업치료사 [ ]치과위생사 장기요양기관명(기관기호) 대표자 성명 장기요양기관 주소 피신청인 (장기요양기관의장) 기관 유형 [ ]노인요양시설 [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 (급여종류 및 [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 형태) [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용 시정신청 취지 수급자 및 그 가족에 의한 고충의 구체적 내용 「노인장기요양보험법」 제35조의4제4항에 따라 위와 같이 시정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 수수료 첨부서류 수급자 및 가족에 의한 고충 등 신청 내용을 입증할 수 있는 자료 없 음 처 리 절 차 신청인에게 장기요양기관의 신청서 작성 è 접수 è 사실확인 조사 è 보고서 작성 è è 결과통지 장에게 시정 통보 신청인 처리기관: 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2020. 9. 29.> 장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 지정 비갱신) 신고서 ※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라고, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 접수번호 접수일 처리기간 7일 ① 성명 ② 생년월일 장기요양 기관의 장 ③ 주소 (대표자) (전화번호: ) ⑤ 장기요양기관 ④ 장기요양기관명 ⑥ 전화번호 기호 ⑦ 법인등록번호 ⑧ 사업자등록번호 ㄷ 폐업일 또는 지정 ⑨ 폐업일ㆍ지정 유효 년 월 일 유효기간 만료일 기간 만료일ㆍ휴업 기간 휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ⑩ 폐업ㆍ휴업ㆍ 지정 비갱신 사유 ⑪ 연락처 성명: 전화번호: (폐업ㆍ휴업ㆍ지정 주소: 유효기간 만료 후) 「노인장기요양보험법」 제36조제3항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업하거나 장기 요양기관의 지정을 갱신하지 않음을 신고합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 다른 장기요양기관 또는 복지서비스의 연계 등 조치계획서 1부 첨부서류 3. 장기요양기관 지정서(휴업의 경우에는 제출하지 않습니다) 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서 (폐업의 경우에만 제출합니다) 4. 「노인장기요양보험법」 제35조의2에 따른 장기요양기관 재무회계에 관한 서류 중 결산보고서 1부 작성방법 ① ∼ ③: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ④ ∼ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호 및 장기요양기관의 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관의 운영형태가 법인인 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑧: 장기요양기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑨: 폐업하려는 날짜, 지정 유효기간 만료일 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑩: 장기요양기관의 폐업ㆍ휴업사유 또는 지정을 갱신하지 않는 사유를 적습니다. ⑪: 폐업ㆍ휴업 또는 지정 유효기간 만료 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다. 처리절차 신고서 제출 è 접 수, 검 토 및 처리 처 리 기 관 신고인 (특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2013.6.10> 장기요양기관 현황통보서 (앞쪽) ① 장기요양기관명 ② 장기요양기관 기호 ③ 기관의 장(대표자) 성명 생년월일 전화번호) ④ 장기요양기관 주소 팩스번호) 전화번호) ⑤ 기관의 장(대표자) 집주소 휴대전화) ⑥ 사업자등록번호 금융기관명 예금주 계좌번호 ⑦ 장기요양 급여비용 수령금융기관 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양기관현황을 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 신청(신고)인 제출서류 없 음 수수료 없 음 담당 직원 사업자등록증 확인사항 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) 작성방법 및 유의사항 ①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다. ⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집주소 및 전화번호 등을 적습니다. ⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다. ⑦: 장기요양급여비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제28호서식] <개정 2022. 3. 30.> 장기요양기관 변경사항통보서 (앞 쪽) ① 장기요양기관명 ② 장기요양기관기호 ③ 기관의 장(대표자) ④ 생년월일 ⑤ 소재지 ⑥ 전화번호 ⑦ 변경사항 구분 변경 전 변경 후 변경일 ▪ 장기요양급여비용 수령계좌번호 ▪ 사업자등록번호 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 장기요양기관현황이 변경되었기 에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 장기요양기관의 장 또는 대표자의 신청(신고)인 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서)나 본인서명사실확인서를 첨부하고, 장 제출서류 기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하거나 본인서명사실확인서에 적 수수료 힌 것과 같은 서명을 해야 합니다. 없 음 1. 사업자등록증(사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당됩니다) 담당 직원 확인사항 2. 통장 사본(장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에만 해당됩니다) 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) 작성방법 및 유의사항 ①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③ㆍ④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ⑤ㆍ⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다. ⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 적습니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제28호의2서식] <개정 2016. 11. 7.> 행정처분대장 (제1쪽) 1. 장기요양기관 대표자 처분내용 문서 통보 장기요양 위반 청문 처분 행정처분 처분근거 연번 기관명 소재지 번호 일자 기관기호 사항 일자 일자 기간 법률 주민등록 행정 과태료 과징금 위반사실 성명 번호 처분 부과금액 부과금액 등 공표 작성 요령 1. 대표자: 공동대표자인 경우 대표자 각각의 이름과 주민등록번호를 적습니다. 2. 처분내용: 행정처분란에는 경고, 업무정지, 지정취소, 폐쇄명령 중 하나를 적고, 과징금 및 과태료 부과금액란에는 해당 부과 금액을 원단위로 적으며, 위반사실 등을 공표한 한 경우에는 ‘〇’으로 적습니다. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) (제2쪽) 2. 장기요양기관 종사자 처분대상 종사자 처분내용 행정처분 기간 문서 통보 장기요양 위반 처분근거 연번 기관명 소재지 청문일자 처분일자 (장기요양급여 번호 일자 기관기호 사항 법률 과태료 주민등록 행정 제공제한 기간) 성명 부과 금 번호 처분 액 작성 요령 1. 장기요양기관기호(기관명) 및 소재지: 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 장기요양기관 종사자가 속한 장기요양기관기호(기관 명) 및 소재지를 적습니다. 2. 처분대상 종사자: 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 장기요양기관 종사자의 성명 및 주민등록번호를 적습니다. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제28호의3서식] <개정 2019. 6. 12.> 행정처분통보서 조사주체 기관명 대표자 행정처분 연번 기관기호 소재지 위반내용 처분기간 (지방자치단체, (급여종류) (생년월일) 내용 보건복지부)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제28호의4서식] <신설 2016. 11. 7.> 장기요양급여 제공 제한 처분 통보서 기관명 처분대상 종사자 연번 기관기호 소재지 위반내용 처분내용 처분기간 조사주체 (급여 종류) (생년월일)

[별지 제28호의5서식] <개정 2022. 3. 30.> 과징금 납부통지서 과징금 영수필통지서 과징금 납부영수증 (수납기관 보관용) (특별자치시·특별자치도·시·군·구 보관용) (납부자 보관용) ①발행번호 ①발행번호 ①발행번호 ② 장기요양기관(명칭) ② 장기요양기관(명칭) ② 장기요양기관(명칭) 납 납 납 성명(대표자) 성명(대표자) 성명(대표자) 부 부 부 자 주소 자 주소 자 주소 ③위반일자 ③위반일자 ③위반일자 ④위반행위 ④위반행위 ④위반행위 ⑤납부금액 ⑤납부금액 ⑤납부금액 ⑥납부기한 ⑥납부기한 ⑥납부기한 ⑦수납기관 ⑦수납기관 ⑦수납기관 「노인장기요양보험법」 제37조의2제1항 및 제2 항, 같은 법 시행령 제15조의2 및 같은 법 시행규칙 제29조의4에 따라 위와 같이 과징금 납부를 통지하 위와 같이 납입하였기에 통지합니다. 위와 같이 납입하였기에 영수합니다. 니 위 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다. ※ 이 통지에 대하여 불복하거나 이의가 있는 경우에는「행정심 년 월 일 년 월 일 판법」에 따라 처분이 있음을 알게 된 날부터 90일 또는 처 분이 있었던 날부터 180일 이내에 행정심판위원회에 행정심 수납기관  수납기관  판을 청구하거나 「행정소송법」에 따라 피고의 소재지를 관할하는 행정법원에 취소소송을 제기할 수 있습니다. 년 월 일 특별자치시장·특별자치도지사·시 수납인 특별자치시장·특별자치도지사·시 수납인 특별자치시장·특별자치도지사·시 수납인 장·군수·구청장  장·군수·구청장 귀하 장·군수·구청장  257㎜×182㎜[보존용지(1종) 34g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2019. 6. 12.> 발급번호 유효기간 발급일부터 180일 성명 방문간호지시서(의사ㆍ한의사용) 주민등록번호 수급자 장기요양인정번호 [ ] 일반(20%) 장기요양등급 [ ] 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) 본인 [ ] 「의료급여법」제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의 부담금 료급여를 받는 사람(10%) 방문 [ ] 환자내원 [ ] 의사방문 [ ] 「의료급여법」제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 여부 받는 사람(면제) 질병명 수급자 상태 및 주 호소 내용 필요처치처방 필요처치검사 ※ 방문간격: 주 회 교육, 상담, 의뢰 주사ㆍ투약 처방 유의사항 등** 투여중인 약제의 용량ㆍ용법 영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식 [ ] 튜브영양공급 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 [ ] 비위관(鼻胃管, L-tube) [ ] 위삽입관(gastrostomy tube): 튜브사이즈 , 일에 1회 교환 배뇨관리 [ ] [소변배출관(foley)/방광창냄술(cystostomy)/청결간헐적소변배출(clean inter 필요한 mittent catheterization, CIC)]: 사이즈 , 일에 1회 교환 방문간호 [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요루(요도샛길)관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광 서비스에 호흡관리 [ ] 산소 ℓ/min [ ] 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환) √ 표시 [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인[① 입과 코(oro & nasal) ② 기관내(intra-tracheal)] 상처관리 [ ] 외과적 상처 소독(Dressing) (부위 빈도 회/주) [ ] 봉합사제거 월 일 욕창 소독(dressing) (부위 빈도 ) 기타 ( ) 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: ※ 발급번호sms 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ※ 장기요양 5등급 수급자의 경우 건강관리, 가족상담 등의 내용을 작성하여 주시기 바랍니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2019. 9. 27.> ※ 발급번호 유효기간 발급일부터 180일 성명 방문간호지시서(치과의사용) 주민등록번호 수급자 장기요양인정번호 [ ] 일반(20%) [ ] 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) 장기요양등급 본인 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따 [ ] 환자내원 부담금 른 의료급여를 받는 사람(10%) 방문 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 여부 [ ] 의사방문 받는 사람(면제) 질병명 수급자 상태 및 주 호소 내용 [ ] 치아표면세균막 검사 검사처방 기타: 투약처방 ※ 방문간격: 주 회 [ ] 치아표면세균막 관리 교육 교육, 상담,의뢰, - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 유의사항 등 기타: 투여중인 약제의 용량ㆍ용법 [ ] 전문가치아표면세정술 [ ] 치간청결물리요법 필요한 [ ] 치아표면치석제거 [ ] 불소 바르기 방문간호 [ ] 치주처치 [ ] 의치관리 서비스에 [ ] 상처ㆍ구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) √ 표시 [ ] 수술 후 처치 [ ] 기타 처방: 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: ※ 발급번호는 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2021. 6. 30.> ( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽) 접수번호 접수일자 [ ] 1. 원청구 청구 전화 요 기호 명칭 [ ] 2. 추가청구 - - 구분 번호 양 [ ] 3. 보완청구 기 주소 관 □□□-□□□ (전자우편 ( ) 주소) 방문간호지시서 건수 본인부담금 청구액 발급비용 총액 「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심 사를 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의 료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매 청구일자 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] [첨부서류] (제2쪽) 건강보험 요양기관기호 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 의료기관 명칭 대상자 보장기관 본인부담경감구분 본 청구 장기 유효 의사 주민등록 장기요양 구분 인 발 연번 성명 요양 부 급 기간 면허 번호 인정번호 기호 명칭 일반 의료 일반 저소득ㆍ 의 급 료 여 의 급 료 여 담 일 코드 명칭 단가 횟수 소계 총액 본인 청구액 등급 생계곤란 (1호 외) (1호) 률 * 번호 부담금 총액 본인부담금 청구액 참고 * 유효기간은 발급일부터 자동계산되므로 청구 시 기록할 필요 없습니다. 297mm×210mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2021. 6. 30.> 심사청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리재기간 60일 성명 주민등록번호 ① 청구인 (처분을 받은 자) 주소 (전화번호: ) ② 처분의 요지 (처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용) ③ 처분이 있은 년 월 일 (도달한) 날 ④ 심사청구의 취지 및 이유 (여백부족시 별지 사용) 「노인장기요양보험법」 제55조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 국민건강보험공단의 처분에 대하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 성명: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 청구인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 ① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 국민건강보험공단으로부터 처분을 받은 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다). ② 심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다. ※ (처분을 한 분사무소: ): 해당 처분을 한 국민건강보험공단의 지역본부ㆍ지사명을 적습니다. ③ 국민건강보험공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 국민건강보험공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. 처 리 절 차 장기요양심사 청구서 작성 è 접수 및 확인 è è 심의결과 통보 è 결정서 수령 위원회 심의ㆍ의결 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 청구인 청구인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2021. 6. 30.> 심 사 결 정 서 제 호 청구인 성 명: 주민등록번호: 주 소: 대리인 성 명: 주민등록번호: 주 소: 주문: 원 처분 요지: 심사청구 취지: 결정이유: 년 월 일 국민건강보험공단이사장 직인 ※ 이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 장기요양재심사위원회에 재심사청구하거나, 관할 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제34호서식] <개정 2013.6.10> 본인부담금수납대장 년 수납금액(원) 대상자 연번 월 일 성명 급여 비급여 구분 계 본인부담금 금액 항목 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 총계 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제35호서식] <개정 2021. 6. 30.> 포상금 지급신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽) 성 명 생년월일 ① 신청인 (신고인) 주 소 전 화 번 호 성 명 생년월일 ② 대리인 주 소 전 화 번 호 포상금 지급신청 내용 ④ 통보서 수령 ③ 신고 접수번호 제 - 호 일 ⑤ 신청금액 포상금 원 ⑥ 금융기관명 ⑦ 계좌번호 성명 ⑨ 신청인과의 ⑧ 예금주 관 계 생년월일 「노인장기요양보험법」 제64조 및 같은 법 시행규칙 제43조의2에 따라 위와 같이 포상금의 지급 을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 신청인 1. 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다) 제출서류 2. 신청인 입증자료 1부(해당하는 경우에만 제출합니다) ※ 위임장: 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 제출서류 사람의 성명ㆍ날인 및 위임일을 적어야 합니다. 참고사항 ※ 신청인 입증자료: 신청인의 인적사항에 변경(개명 등)이 있는 경우에는 신청인이 신고인과 동일인임을 입증하는 자료를 말합니다. 담당자 입금계좌확인정보(통장사본) 확인사항 행정정보 공동이용 및 금융정보(입금계좌확인정보) 제공 동의서 1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하 여 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 2. 본인은 금융기관이 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조제1항에 따라 입금계좌확인정보 (입금이 가능한 계좌인지 여부)를 이용기관에 업무처리 완료시까지 제공하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 ① : 포상금 지급 결정 통보를 받은 신고인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ② : 신청인의 위임을 받아 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 적습니다. ③ 〜 ⑤ : 포상금 지급 결정 통보서에 명시된 신고 접수번호, 포상금액 및 해당 통보서를 받은 날짜를 적으 시기 바랍니다. ⑥ 〜 ⑨ : 포상금을 수령할 통장의 금융기관명, 계좌번호, 예금주(성명, 생년월일), 신청인과의 관계를 적으 시기 바랍니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2020. 9. 29.> [ ]공단이관 장기요양급여 제공자료 신청서 [ ]자체보관 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. (제1쪽 앞면) 접수번호 접수일 처리기간 7일 기관기호 기관명 ① 장기요양 대표자 성명 전화번호 기관 (신청인) 폐업일 또는 지정 유효기간 만료일 휴업기간 ② 자체보관 계획 보 관 기 간 보 관 장 소 성명 전화번호 보 관 책 임 자 ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위: 명ㆍ권ㆍ매ㆍ개 공단이관ㆍ자체보관( )명( )권( )매, 분실 및 훼손( )명( )권( )매 구분 년도 년도 년도 년도 년도 1. 장기요양급여계약에 관한 서류 2. 장기요양급여제공기록지 등 3. 방문간호지시서 4. 장기요양급여비용 명세서 부본 5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 ※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출할 수 있습니다. ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수 구 분 인계자 인수자 비 고 성 명 (인) (인) 전화번호 「노인장기요양보험법」 제36조제6항 및 같은법 시행규칙 제28조의2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) 1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부 수수료 첨부서류 2. 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표 1부 없 음 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 ※ 공단은 이관자료 중 일부가 훼손되거나 분실되어 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단되는 경우 별지 제36호서식의 신청서 외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있으며, 폐업한 기관의 이관자료는 반환하지 않습니다. 작성방법 및 유의사항 ㆍ○ 신청구분: 장기요양기관이 폐업ㆍ휴업하거나 지정을 갱신하지 않아 장기요양급여 제공자료를 공단에 이관하려는 경우에는 “공단이관” 에, 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우에는 “자체보관”에 “√”표시를 합니다. ① 장기요양기관: 장기요양기관의 기관기호, 기관명, 대표자 성명, 전화번호 등 기본사항을 적고, 장기요양기관이 폐업한 경우에는 폐업일을, 지정을 갱신하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일을, 휴업한 경우에는 휴업기간을 적습니다. ② 자체보관 계획: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 보관기간, 보관할 장소 및 보관 책임자(장기요양기관의 장)의 성명과 전화번호를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량: 공단이관(폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신) 또는 자체보관(휴업) 신청을 할 자료의 목록 및 수량을 표의 구분에 따라 자료가 발생한 연도별로 적습니다. ※ 장기요양급여 제공자료의 공단이관을 신청할 때에는 이관자료의 수량이 “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란에 기재된 수량과 일치해야 합니다. ※ “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란 중 “2. 장기요양급여제공기록지 등”이란 제27조제4항제3호와 관련된 서류 일체로서 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류를 말합니다. ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 공단이관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 인계자 및 인수자의 성명과 전화번호를 적되, 인수자는 공단 관할지사에서 작성합니다, 처리절차 신청서 작성 è 접 수 è 이관자료 확인 è 결 재 è 접수증 교부 신청인 관할 지사 관할 지사 관할 지사 관할 지사 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] [첨부서류 1] (제2쪽) 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도) ① ② ③ ④ ⑤ 장기요양 급여계 장기요양 방문간호 장기요양 ②부터 ④까 약에 관한 서류 급여제공 지시서 급여비용 지의 서류 구 분 중 전자문서 비고 기록지 등 명세서 부본 로 기록ㆍ관 리하고 있는 경우 그 전자 문서 총계 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 개 연번 인정번호 성명 작성방법 1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장 기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] [첨부서류 2] (제3쪽) 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표( 년도) ① ② ③ ④ ⑤ 장기요양 급여계 장기요양 방문간호 장기요양 ②부터 ④까 약에 관한 서류 급여제공 지시서 급여비용 지의 서류 중 구 분 전자문서로 비고 기록지 등 명세서 부본 기록ㆍ관리하 고 있는 경우 그 전자문서 총계 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 명/ 권/ 매 개 연번 인정번호 성명 작성방법 1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2021. 6. 30.> 재심사청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 60일 성명 주민등록번호 전화번호(자택) (휴대전화) 전자우편주소 청구인 주소 처분을 받은 자와의 관계 성명 주민등록번호 처분을 받은 자 주소 피청구인 국민건강보험공단 재결청 보건복지부장관 심사결정서를 받은 날 년 월 일 심사결정서의 요지 재심사청구 취지 및 이유 (여백부족시 별지 사용) 재심사청구에 관한 고지 유무 고지 내용 증거서류 「노인장기요양보험법」 제56조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 국민건강보험 공단의 심사청구 결정에 대한 재심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 장기요양재심사위원회 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 수수료 첨부서류 재심사청구 이유에서 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료 없음 작성방법 1. "처분을 받은 자"가 "청구인"과 동일한 경우에는 중복하여 적지 않습니다. 2. "심사결정서의 요지"란에는 재심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적인 심사결정의 내용을 적습니다. 3. "재심사청구 취지 및 이유"란에는 장기요양재심사위원회의 심의를 요구하는 사항과 재심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적으며, 여백이 부족한 경우에는 별지에 적습니다. 4. "재심사청구에 관한 고지 유무" 및 "고지 내용"란에는 심사청구에 대한 결정통보 시 국민건강보험공단의 재심사청구 안내 유무 및 그 내용을 적습니다 5. "증거서류"란에는 재심사청구의 취지 및 이유를 증명할 수 있는 자료의 목록을 적고, 관련 자료를 첨부합니다. 6. 대리인이 재심사청구를 하는 경우에는 대리인이 기명날인이나 서명을 하고, 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출합니다. 처리절차 장기요양재심사위원회 청구서 작성 è 접수 및 확인 è è 심의결과 통보 è 결정서 수령 심의ㆍ의결 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 청구인 청구인 (보건복지부) (보건복지부) (보건복지부)