복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시

이 고시는 「노인장기요양보험법 시행령」제9조 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항에 따라 복지용구의 급여품목, 품목별 급여대상의 범위, 세부적인 제공기준 및 절차, 전문적인 심의기구의 구성·운영 등 그 밖의 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

① 복지용구 급여는 「노인장기요양보험법 시행규칙」별표1에 따른 기타재가급여를 제공하는 기관(이하 "복지용구사업소"라 한다)에 의하여 제공된다 ② 「노인장기요양보험법」(이하 "법"이라 한다) 제15조제2항에 따라 장기요양급여를 받을 자(이하 "수급자"라 한다)에 대한 복지용구의 급여방식은 구입방식과 대여방식으로 하며, 구체적인 사항은 다음 각 호와 같다. 1. 구입방식 : 수급자가 『구입품목』에 대해 본인부담금을 부담하고 구입 2. 대여방식 : 수급자가 『대여품목』을 일정기간 대여하고 당해 제품의 대여가격에서 본인부담금을 부담 ③ 제1항에 따른 급여품목은 다음 각 호와 같다. 1. 구입품목 가. 이동변기 나. 목욕의자 다. 성인용 보행기 라. 안전손잡이 마. 미끄럼방지용품(미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말) 바. 간이변기(간이대변기·소변기) 사. 지팡이 아. 욕창예방방석 자. 자세변환용구 2. 대여품목 가. 수동휠체어 나. 전동침대 다. 수동침대 라. 욕창예방매트리스 마. 이동욕조 바. 목욕리프트 사. 배회감지기 아. 경사로

① 수급자는 복지용구 급여를 연 한도액 범위 안에서 제공받을 수 있으며, 이 경우 연 한도액은 수급자 1인당 연간 160만원으로 한다 ② 연 한도액(공단부담금+본인부담금)의 적용기간은 최초 장기요양인정 유효기간(이하 "유효기간"이라 한다) 개시일로부터 매 1년으로 한다. 다만, 유효기간 만료 후 1년 이상 경과되어 수급자가 된 경우에는 다시 인정받은 유효기간 개시일부터 적용한다. ③ 연 한도액을 초과하는 금액은 전액 수급자 본인이 부담한다.

① 복지용구사업소와 수급자는 복지용구 급여시 다음 각 호의 기준에 따라야 한다. 1. 수급자는 제2조제3항에 따른 급여품목 중 수급자의 신체기능상태에 따라 필요하다고 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)이 인정한 품목을 구입 또는 대여할 수 있으며, 복지용구사업소는 당해 품목만을 수급자에게 제공할 수 있다. 2. 수급자는 다음 각 목의 방법으로 복지용구 구입·대여를 할 수 있다. 가. 내구연한이 정하여진 품목은 재료의 재질 · 형태 · 기능 및 종류를 불문하고 보건복지부장관(이하 "장관"이라 한다)이 정한 내구연한 내에서 품목당 1개의 제품만 구입할 수 있다. 나. 복지용구를 대여하는 경우에도 각 품목당 1개 제품만 대여할 수 있다. 다. 전동침대와 수동침대는 동일품목으로 본다. 라. 연한도액 적용기간중 제2조제3항제1호바목의 미끄럼방지양말은 12켤레, 미끄럼방지매트·미끄럼방지액 및 제2조제3항제1호차목의 자세변환용구는 각각 5개를 구입한도로 한다. 3. 제2호의 가목의 규정에도 불구하고 수급자가 구입한 제품이 내구연한 기간 중 훼손 · 마모 및 신체상태의 변화로 사용이 불가한 경우, 수급자가 별지 제2호서식의 복지용구 추가급여신청서를 공단에 제출하고 공단이 이를 확인한 경우에는 내구연한 이내라도 급여를 제공할 수 있다. 4. 수급자가 의료기관에 입원한 기간 동안에는 전동침대·수동침대·이동욕조·목욕리프트를 제공할 수 없다. 다만, 제6조제5호의 경우에는 그러하지 아니한다. ② 공단은 제1항제1호에 따라 수급자가 구입 또는 대여할 수 있는 품목을 정함에 있어 시행규칙에 따른 장기요양인정조사표에 기재된 수급자의 장기요양인정·욕구사항 및 별표에 근거하여 정한다. 이때 공단은 해당품목을 정함에 있어 수급자 및 그 가족의 선택과 욕구를 존중하되 남용이 되지 않도록 함으로써 적정한 급여가 이루어지도록 하여야 한다. ③ 공단은 제2항에 따라 정한 품목을 별지 제1호서식의 복지용구 급여확인서에 기재하고 법 제17조에 따른 장기요양인정서를 수급자에게 송부할 때 함께 송부하여야 한다. ④ 수급자가 신체기능상태의 변화 등으로 인하여 구입 또는 대여할 수 있는 품목의 변경을 원할 경우 별지 제2호서식의 복지용구 추가급여 신청서를 공단에 제출하고 공단은 이를 확인하여 신체기능상태 변화 등이 있다고 인정될 경우 제4조제2항에 따른 품목을 다시 정할 수 있다. 이 경우 공단은 별지 제1호서식의 복지용구 급여확인서를 변경된 내용으로 수급자에게 다시 송부하여야 한다. ⑤ 제1항의 규정에도 불구하고 수급자가 복지용구와 동일한 품목을 타 법령에 의해 지급받은 경우 급여가 제한될 수 있다. ⑥ 복지용구사업소는 제5조제2호에 따른 세정 및 소독을 실시한 복지용구에 대해서만 대여방식으로 제공할 수 있다. ⑦ 공단은 복지용구사업소가 수급자로부터 법 제40조에 의한 본인부담금을 수납하지 않거나 금품 등을 제공하는 등 유인·알선행위를 한 경우에는 장기요양급여비용 청구금액이 적합한지를 현지 확인심사하여 지급할 수 있다.

복지용구사업소는 수급자에게 다음 각 호의 방법으로 복지용구를 제공하여야 한다. 1. 복지용구사업소는 제2조제3항의 급여품목 전부를 제공할 수 있어야 하고, 구입 및 대여방식 모두 운영이 가능하여야 한다. 2. 복지용구사업소는 복지용구를 대여방식으로 제공하는 때에는 감염 등을 예방하기 위하여 장관이 정한 소독지침에 따라 세정 및 소독을 실시하여야 한다. 3. 복지용구사업소는 적정한 급여가 제공될 수 있도록 복지용구의 기능·안전성, 위생상태 및 수급자의 상태 등을 매월 점검하여야 하며 필요한 경우 사용 방법의 지도, 수리 등을 실시하여야 한다.

① 공단의 이사장은 복지용구 대여제품에 대한 위생관리 등을 위해 복지용구 우수소독사업소를 지정할 수 있다 ② 공단의 이사장은 제1항에 따른 복지용구 우수소독사업소 지정 기준, 방법, 절차 등에 관한 세부사항을 별도로 정한다.

공단은 복지용구 급여비용을 다음 각 호의 방법으로 산정한다. 1. 복지용구 구입가격 및 대여가격은 제11조제5항에서 정한 가격으로 산정하여야 한다. 2. 복지용구 대여가격은 월 단위로 산정하며, 월이라 함은 매월 1일부터 말일까지를 의미한다. 3. 월 중에 급여가 시작되거나, 종료된 경우 일자별로 산정한다. 다만 연속된 대여일수가 15일 미만인 경우에는 월 대여가격의 1/2을 산정한다. 4. 복지용구 구입가격 또는 대여가격에는 배송비, 설치 · 철거비, 수리 및 부품 등의 교체료, 세정 및 소독비용이 포함되므로 별도로 산정하거나 수급자에게 부담시킬 수 없다. 5. 수급자가 제4조제1항제4호에 따른 복지용구를 대여하는 기간 도중에 의료기관에 입원한 경우에는 입원기간 중 최대 15일까지 대여가격을 산정한다. 6. 수급자가 제2조제3항제2호의 복지용구를 대여하는 기간 도중에 사망한 경우에는 사망일 다음날로부터 최대 7일까지 대여가격을 산정한다.

① 공단은 복지용구사업소에서 청구한 복지용구 급여비용 청구내역과 실제 급여내역의 일치 여부 및 수급자에 의하여 당해 복지용구가 적정하게 사용되고 있는지 여부 등을 확인할 수 있다 ② 공단은 수급자에게 제공된 복지용구가 급여로 인정된 제품기준과 상이하다고 판단되는 경우 관련시험기관 등에 적합여부를 의뢰하여 확인할 수 있다.

① 복지용구 제조·수입업자는 노인장기요양보험급여 적용을 원하는 경우, 공단의 이사장에게 해당 제품의 급여결정신청을 하여야 한다 ② 공단의 이사장은 제1항에 따른 급여대상 품목과 제품의 선별기준, 가격산정 기준, 방법, 절차 등에 관한 세부사항을 정하여 공고한다.

① 공단의 이사장은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 사유가 발생한 날부터 1년 이내의 범위안에서 해당 품목에 대한 급여결정신청을 제한할 수 있다. 1. 제11조제1항에 따라 급여결정통보를 받은 후 급여대상 제외를 신청한 경우 2. 제11조의2 제1항 제2호에서 제7호까지의 사유에 해당되어 급여대상에서 제외된 경우 3. 그 밖에 「노인장기요양보험법」및 다른 법률의 위반 등의 사유로 공단의 이사장이 급여결정신청을 제한할 필요가 있다고 인정하는 경 ② 제 1항에 따라 급여결정신청을 제한한 때에는 다음 각 호의 사항을 명시하여 해당 제조·수입업자에게 문서로 통지해야 한다. 1. 업체(상호)명, 주소, 성명(법인인 경우 대표자성명), 주민등록번호, 사업자등록번호 2. 급여결정신청 자격 제한 기간 3. 급여결정신청 자격을 제한하는 사유

① 다음 각 호 사항을 심의하기 위하여 공단에 복지용구급여평가위원회(이하"평가위원회"라 한다)를 둔다. 1. 급여대상 제품의 선정 및 제외 2. 급여대상 제품의 적정가 ② 제1항에 따라 평가위원회는 위원장 1인을 포함한 15인의 위원으로 구성한다. ③ 위원은 다음 각 호에 해당하는 자를 공단의 이사장이 임명 또는 위촉한다. 1. 소비자단체 및 노인단체가 추천하는 전문가 2인 2. 한국의료기기산업협회, 대한의료기기판매협회 및 한국고령친화용품산업협회가 추천하는 전문가 3인 3. 관련학계 또는 전문기관에 종사하는 전문가 7인 4. 보건복지부 소속 5급 이상 담당 공무원 중 1인 5. 공단 노인장기요양보험 담당 상임이사 및 1급 직원 1인 ④ 평가위원회의 위원장은 공단 노인장기요양보험 담당 상임이사로 한다. ⑤ 위원장은 평가위원회 의장으로서 회무를 주재하며, 위원장이 궐위 또는 사고시에는 출석위원 중에서 호선된 자가 의장이 된다. ⑥ 평가위원회의 운영 등에 관하여 필요한 세부사항은 공단의 이사장이 별도로 정한다.

① 평가위원회는 다음 각 호의 사항을 고려하여 급여대상여부를 심의하여야 한다. 1. 보험급여의 적정성 및 비용효과성 2. 예상 수요규모 및 보험재정에 미치는 영향 3. 제조·수입업자의 공급능력 및 신인도 4. 기타 평가에 영향을 줄 수 있는 요인 ② 평가위원회는 다음 각 호의 사항을 고려하여 적정가격을 심의하여야 한다. 1. 공단 산출가격 2. 제조·수입업자의 판매희망가격 3. 동일제품 또는 유사한 제품의 시장조사가격 ③ 평가위원회는 평가대상 제품의 내구연한과 대여가격을 심의하여야 한다. ④ 평가위원회는 복지용구로서의 적합성 등을 재평가하여 급여대상제외 여부를 심의하여야 한다.

① 제8조에 따라 급여대상여부의 결정신청을 받은 공단의 이사장은 정당한 사유가 없는 한 신청일로부터 120일 이내에 평가위원회의 심의를 거쳐 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다 ② 제1항에 따른 평가결과에 이견이 있는 신청인은 평가결과를 통보받은 날부터 7일 이내에 공단의 이사장에게 재평가를 신청할 수 있다. ③ 제2항에 따라 재평가 신청을 받은 이사장은 90일 이내에 평가위원회의 심의를 거쳐 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다. ④ 공단의 이사장은 제1항 및 제3항에 따른 평가결과를 장관에게 보고하여야 한다. ⑤ 제4항에 따른 보고를 받은 장관은 법 제45조제3호에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 급여대상 제품과 그 가격을 정하여 고시한다.

① 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 당해 제품을 급여대상에서 제외하는 등 급여평가위원회에 심의를 요청할 수 있다. 1. 제조·수입업자가 별지 제4호 서식의 복지용구 급여대상 제외 신청서를 제출한 경우 2. 복지용구 제조·수입업자가 「소비자기본법 시행령」 제8조제2항의 소비자분쟁해결기준에 따른 사업자의 의무를 해태한 경우 3. 최근 1년간 복지용구급여비용 청구실적이 없는 제품 4. 복지용구 제조·수입업자가 급여제품을 고의적으로 공급하지 아니한 경우 5. 제7조제2항에 따라 관련 시험기관 등에 적합여부 확인을 의뢰한 결과 부적합 판정을 받은 경우 6. 한국보건산업진흥원이 고령친화우수제품의 지정을 취소한 경우 7. 제조·수입업자가 허위자료를 제출하거나 유인·알선행위 등 유통질서를 문란하게 한 것이 확인된 경우 8. 그밖에 보험급여의 적정성이 떨어지는 것으로 인정되는 경우 ② 공단의 이사장은 제 1항의 규정에 불구하고 제11조의2 제5호 또는 제6호에 해당하는 경우로서 해당 급여제품의 유통을 시급히 정지하지 아니하면 수급자의 안전이 심각하게 위협받을 우려가 있는 것으로 판단하는 때에는 우선 급여정지조치를 한 후 다음 평가위원회에 제1항에 따른 심의를 요청할 수 있다. ③ 복지용구 급여대상에서 제외하는 경우에 대해서도 제11조의제④항 및 제⑤항을 준용한다.

① 제11조제5항에 따라 급여대상으로 결정된 제품의 제조·수입업자는 제품 및 포장에 공단이 정하는 바에 따라 바코드 또는 전자태그(RFID tag)를 표시하여야 한다 ② 공단은 제1항에 따른 바코드 또는 전자태그(RFID tag)의 표시 및 관리 등에 관하여 필요한 세부사항을 정할 수 있다.

① 복지용구의 제조·수입업자는 제11조제5항에 따라 장관이 고시한 급여비용에 대하여 가격변동의 사유가 생겼을 경우 조정신청을 할 수 있다. 이때에는 별지 제3호서식의 조정신청서를 공단의 이사장에게 제출하여야 한다 ② 제1항에 따라 조정신청을 받은 공단의 이사장은 정당한 사유가 없는 한 접수일로부터 120일 이내에 평가위원회의 심의를 거쳐 그 결과를 신청인에게 통보하고 장관에게 보고하여야 한다.

① 공단의 이사장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 직권으로 재평가를 평가위원회에 요청할 수 있다. 1. 급격한 경제지표 변화 등으로 가격변동요인이 발생하여 즉시 조정할 필요가 있는 경우 2. 급여비용이 시장가격조사 결과 동일 또는 유사제품에 비하여 현저하게 차이가 나는 것으로 확인된 경우 3. 급여제품의 유통비용이 공단에서 정한 비용보다 지나치게 높은 경우 4. 보험급여량에 대한 점유율이 일정비율 이상이거나 급여비용이 급격히 증가된 경 ② 제13조 및 제14조에 의한 급여비용 조정시 대여제품인 경우에는 제11조제5항에 따른 고시일로부터 90일이상 경과하고 급여비용이 100분의 3이상 증감된 때 조정한다.

① 공단은 복지용구 제품선정 및 적정가격을 심의하기 위하여 필요하다고 인정한 때 제조·수입업자에게 자료의 제출을 요구할 수 있다 ② 제1항에 따라 자료제출을 요구받은 자는 이에 성실히 응하여야 한다.

제조·수입업자는 급여결정제품에 대하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 지체 없이 공단에 통지하여야 한다. 1. 급여결정제품의 형태 및 재질, 기능 등을 변경하고자 하는 경우 2. 제조물책임배상보험의 가입기간 및 배상범위 등이 변경 또는 갱신된 경우

「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정(대통령훈령 제 248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2015년 8월 23일까지로 한다. <개정 2012.8.23>

제1조(시행일) 이 고시는 2012년 8월 24일부터 시행한다.