장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준

이 기준은 「노인장기요양보험법」 제60조 및 같은 법 시행규칙 제30조제5항, 제31조제4항에 따라 장기요양급여 제공내용 확인 등에 필요한 자료의 제출, 장기요양급여비용의 청구방법, 청구서식·작성요령, 심사지급통보서의 서식, 장기요양급여비용의 심사·지급에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

장기요양급여비용 청구인은 당해 장기요양기관의 장(대표자)이 된다.

장기요양기관이 장기요양급여비용을 전자문서교환방식(노인장기요양보험포털 또는 재가급여전자관리시스템, 이하 생략한다)으로 청구하는 경우 전자문서 내용의 추정 등은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」의 관련규정을 준용한다.

전자문서교환방식 및 전산매체로 장기요양급여비용을 청구하는 경우 이 처리기준에서 정하지 않은 세부 작성요령은 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)의 이사장이 정할 수 있다.

① 장기요양기관은 전자문서교환방식 또는 전산매체 중 한 가지의 방법을 선택하여 장기요양급여비용을 청구하여야 한다 ② 장기요양기관이 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 장기요양급여비용 청구 전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 신청서를 공단에 제출하여야 한다. ③ 장기요양기관은 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 변경서를 공단에 제출하여야 한다.

장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 별지 제2호서식의 장기요양급여비용 청구서(이하 "청구서"라 한다)와 별지 제3호서식 내지 별지 제9호서식의 장기요양급여비용 청구명세서(이하 "청구명세서"라 한다)를 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출한다.

① 장기요양기관은 전자문서교환방식으로 장기요양급여비용을 청구할 때에는 전송한 전자문서가 공단에 접수되었는지 여부를 확인하여야 한다. 이 경우 접수일은 전송자료가 공단에 도달한 날로 한다 ② 전자문서교환방식으로 장기요양급여비용을 청구하는 장기요양기관이 청구내역을 소명하기 위하여 장기요양급여제공기록지 등 기타 필요한 자료를 공단에 제출하고자 할 때에는 팩스 등을 이용할 수 있다. 이 경우 제출 자료는 장기요양급여비용 청구 전에 공단에 도달되어야 한다.

장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 별지 제10호 서식의 장기요양기관(노인요양시설, 단기보호, 주·야간보호) 관리현황 통보서(이하 "기관 현황 통보서"라 한다), 제11호 서식의 장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 관리현황 통보서(이하 "기관 현황 통보서"라 한다)와 별지 제12호 서식의 장기요양기관 종사자 근무현황 통보서(이하 "종사자 현황 통보서"라 한다)를 해당 급여제공월의 급여비용 청구 전까지 전자문서교환방식으로 공단에 제출한다.

① 전자문서교환방식 또는 전산매체로 장기요양급여비용을 청구할 경우에는 급여 제공일이 속한 달의 다음 달 초일부터 월별로 통합하여 청구하여야 한다 ② 별지 제8호 서식에 따른 등급개선장려금은 장기요양등급 변경일자(등급이 개선된 경우에 한한다)가 속하는 달의 다음달 초일부터 청구하여야 한다. ③ 수급자가 월을 초과하여 계속하여 시설에 입소 중인 경우에도 월 단위로 분할 청구하여야 한다. ④ 제1항에도 불구하고 보건복지부장관이 정하는 경우에는 급여제공일이 속한 달에 청구 할 수 있다.

① 청구서와 청구명세서는 장기요양급여의 종류 및 수급자 별로 각각 구분하여 청구한다. ② 동일한 장기요양기관에서 여러 종류의 재가급여를 실시하는 경우에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 기타 재가급여를 각각 구분하여 청구한다. ③ 장기요양기관에서 등급개선장려금을 청구하는 경우에는 청구서를 별도로 구분하여 작성한다. ④ 기관 현황 및 종사자 현황 통보서는 급여종류별로 각각 구분 작성하여 제출한다.

① 동일 수급자에 대한 청구명세서는 제9조제3항 및 제10조제2항에 따라 월별로 통합하여 작성한다 ② 수급자의 장기요양등급, 본인일부부담율, 보장기관 등이 변동된 경우에는 청구명세서를 각각 작성하되, 동일 수급자의 청구명세서는 연이어 기재한다.

청구인은 청구서와 청구명세서의 사본을 「노인장기요양보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제43조에서 정한 바에 따라 보관한다.

공단은 제5조에 따라 청구서 등이 접수된 경우에는 지체 없이 별지 제13호서식에 따른 접수증을 장기요양기관에 발급하여야 한다.

「노인장기요양보험법」(이하 "법"이라 한다) 제64조 및 「국고금관리법」제47조제1항의 규정에 따라 청구서와 청구명세서에 기재하는 금액 중 장기요양급여비용 총액, 본인일부부담금 및 청구액에 10원 미만의 단수가 있을 때에는 그 단수는 계산하지 아니한다.

청구서 및 청구명세서 등 장기요양급여비용 청구에 필요한 서류의 기재사항은 한글과 아라비아 숫자로 정확하게 기재한다. 다만, 전문용어 등 특수한 용어가 필요한 경우에는 영문 또는 한문으로 표기할 수 있다.

청구명세서 작성 시 장기요양인정서와 주민등록상의 성명 및 주민등록번호가 서로 다른 경우에는 주민등록상의 성명 및 주민등록번호를 기재하되, "명세서 특정내역"란에 장기요양인정서 상의 주민등록번호를 기재한다.

장기요양급여비용 청구 시 사용하는 급여종류별 서비스코드는 제4조에 따라 공단의 이사장이 정하는 세부 작성요령에 의한다. 다만, 복지용구품목코드는 법 제39조제1항에 따라 보건복지부장관이 고시한 제품분류번호 및 일련번호를 기재한다.

청구명세서 작성시 수급자와 가족 등인 요양보호사(이하 가족인 요양보호사)의 급여제공시 가족관계, 방문목욕 제공방법, 방문간호 세부내역 코드, 수급자와 가족 및 친족관계에 있는 장기요양요원의 급여제공여부는 다음 각 호와 같이 해당 항목란에 기재하고, 그 외 입·퇴소일시, 외박시작·종료일, 2인 요양보호 제공사유 등 청구내역에 대한 추가적 기술사항은 별표1.의 "특정내역 구분코드"에 따라 해당 구분코드 및 내역을 "특정내역"란에 기재한다. 1. 수급자와 가족인 요양보호사의 급여제공시 가족관계 : 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공한 요양보호사가 수급자의 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’에 해당하는 경우 별표 4의 "가족관계 세부내역 코드"를 기재한다. 2. 방문목욕 제공방법 : 방문목욕을 제공하는 장기요양기관은 방문목욕 제공방법에 따라 별표2의 방문목욕 제공방법 구분코드를 기재한다. 3. 방문간호 세부내역 : 방문간호를 제공하는 장기요양기관은 급여제공내역에 따라 별표3의 방문간호 세부내역 구분코드를 기재한다. 4. 수급자와 가족 및 친족관계에 있는 장기요양요원의 급여제공 여부 : 가정방문급여를 제공하는 장기요양요원이 가족 및 친족관계에 있는 수급자에게만 급여를 제공하는 경우 별지 제3호, 별지 제4호, 별지 제5호서식의 친족여부에 "Y" 코드를 기재한다.

시설에 입소중인 수급자의 경우 당월 청구명세서 최종 급여제공일의 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다. 1. 청구명세서 최종 급여제공일 당시 계속 입소중(외박포함)이거나 계속 입소가 예정된 경우 : 계속(1) 2. 외박중 퇴소의 경우 : 외박중 퇴소(2) 3. 외박중 사망의 경우 : 외박중 사망(3) 4. 입소중 사망으로 인한 퇴소의 경우 : 사망(4) 5. 제2호 내지 제4호에 해당되지 않는 퇴소의 경우 : 퇴소(5)

장기요양급여비용 청구서 등 작성요령은 별첨1의 "청구서 및 청구명세서 작성요령", 별첨2의 "기관 현황 통보서 및 종사자 현황 통보서 작성요령"과 같다.

① 공단은 장기요양기관으로부터 제출받은 청구서와 청구명세서의 기재사항 중 장기요양급여비용 심사에 필요한 필수사항을 누락하였거나 착오기재 등(이하 "청구오류"라 한다)으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있다. 이 경우 공단은 별지 제13호서식에 따른 반송증을 장기요양기관에 발급하여야 한다. ② 제1항에 따라 공단으로부터 청구서와 청구명세서를 반려받은 장기요양기관은 청구오류 사항을 보완하여 다시 청구하여야 한다.

① 공단은 제6조에 따라 장기요양기관으로부터 제출받은 자료만으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 장기요양급여제공기록지 및 장기요양급여비용명세서 사본 등 장기요양급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 장기요양기관에 요청할 수 있다 ② 제1항에 따라 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 공단은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따라 보완자료의 제출을 요청받은 장기요양기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간은 장기요양급여비용 심사처리에 소요되는 기간에 산입하지 아니한다.

규칙 제31조제1항에 따라 공단의 소속직원이 심사를 수행함에 있어 현지를 방문하여 확인하는 경우에는 별지 제14호서식에 의한 장기요양급여비용 현지확인 통보서와 공단의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 제시하여야 한다.

공단은 청구명세서와 제19조에 따라 제출받은 장기요양급여제공기록지 등의 보완자료를 대조하여 심사한 결과 장기요양급여비용의 수급사실 확인이 필요하다고 인정되는 경우에는 수급자 또는 그 보호자에 대하여 장기요양 급여제공 사실을 확인할 수 있다.

공단의 이사장은 장기요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정되는 경우에는 제26조의 규정에 의한 장기요양급여비용의 심사지급 후 공단 소속직원으로 하여금 심사내역에 대하여 확인을 하게 할 수 있다.

① 공단은 장기요양급여비용의 심사를 한 경우에는 별지 제15호서식 및 제16호서식에 따른 장기요양급여비용 심사·지급통보서에 다음 각 호의 사항을 기재하여 장기요양기관에 통보하여야 한다. 1. 장기요양급여비용 청구서에 관한사항 2. 장기요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호 3. 장기요양급여를 받은 수급자별 심사내역(심사조정 등 내역이 있을 경우에 한한다) 4. 장기요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 사유별 조정내역 및 심사결정사항 5. 장기요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류 중일 경우 그 내역 6. 장기요양급여를 받은 자의 수급자격이 없을 경우 그 내 ② 공단은 규칙 제31조제1항에 따른 현지 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 장기요양기관에 통보하여야 한다. ③ 공단이 장기요양기관에 지급할 장기요양급여비용은 법 제64조 및 「국고금관리법」제47조제1항의 규정에 따라 청구명세서 별로 단수처리 한다. ④ 공단은 장기요양급여비용의 심사결과 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 장기요양기관에 통보하여야 한다. 1. 규칙 제31조제3항의 규정에 의하여 이미 납부한 본인일부부담금이 규칙 제31조제2항에 따라 통보된 금액보다 과다하여 장기요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제한 경우 2. 「소득세법」 및 「지방세법」이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우 3. 기타 장기요양급여비용의 차감이 있는 경우 ⑤ 공단은 제25조에 따라 장기요양급여비용의 심사지급 후 심사내역에 대한 확인 결과 정산사유가 발생한 경우 등에는 별지 제17호서식 및 별지 제18호서식에 따른 정산심사 결정통보서를 장기요양기관에 통보하여야 한다.

장기요양급여비용의 심사·지급업무 처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 공단의 이사장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2012년 8월 23일까지로 한다.

(시행일) 이 고시는 2012년 1월 1일부터 시행한다.